GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNE SEKONDER GELİŞEN KOKSARTROZUN
TEDAVİSİNDE ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA PROTEZİ UYGULAMASININ
FONKSİYONEL SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR. MEHMET ALİ DEVECİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. ERDAL CİLA
ANKARA 2008
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD.’ nda araştırma görevlisi
olarak çalıştığım süre içinde bilgi ve becerilerimin her geçen gün artmasında ve bu mesleğin
inceliklerini öğrenmemde kendi tecrübeleri ve bilgilerini bana aktararak destek olan, etik ve
bilimsel açıdan örnek aldığım, tez danışmanım Prof. Dr. Erdal Cila başta olmak üzere değerli
hocalarım Prof. Dr. Ertuğrul Şener, Prof. Dr. O. Şahap Atik, Prof. Dr. Haluk Yetkin, Prof. Dr.
Selçuk Bölükbaşı, Prof. Dr. Necdet Ş. Altun, Prof. Dr. Sacit Turanlı, Prof. Dr. S. Aykın
Şimşek, Doç. Dr. Ulunay Kanatlı, Doç. Dr. Alparslan Şenköylü, Doç. Dr. Hamza Özer, Yrd.
Doç. Dr. Akif Muhtar Öztürk, Öğr. Gör. Dr. Hakan Selek, Öğr. Gör. Dr. Erdinç Esen’ e
sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Bilgi ve deneyimlerimin artmasında katkılarından dolayı Prof.
Dr. Ömer Uluoğlu, Prof. Dr. Deniz Yamaç, Prof. Dr. Müge Akmansu, Prof. Dr. Mehmet
Kitapçı, Doç. Dr. Nil Tokgöz ve Yrd. Doç. Dr. Yusuf Üner’e teşekkürlerimi sunarım.
Eğitimim süresince her konuda yardım ve desteklerini gördüğüm tüm araştırma
görevlisi arkadaşlarıma, poliklinik, servis ve ameliyathane hemşire, personeli ve sekreterimiz
Seyhan Güleç, hemşiremiz Nesrin Tomruk ve ihtiyacım olan her zaman ilgi ve desteğini
üzerimden esirgemeyen sevgili ablam Uz. Ft. Funda Bülgin Kesici’ye teşekkür ederim.
Bütün yaşamım süresince yetişmemi sağlayan, desteklerini esirgemeyen babam Behzat
ve annem Leyla Deveci’ ye, kardeşlerim Onur ve Rüya Deveci’ ye minnetlerimi, zorlu geçen
Tıp Fakültesi yıllarım ile Ortopedi ve Travmatoloji eğitimim sırasında gösterdiği sınırsız
sabır, destek ve anlayıştan dolayı eşim CEREN DEVECİ’ ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ 3
GENEL BİLGİLER 4
Gelişimsel kalça displazisinin tanımı ve patofizyolojisi 4
Erişkin gelişimsel kalça displazisinin sınıflaması 5
Gelişimsel kalça displazisinde saptanan anatomik bozukluklar 13
HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 16
Hikaye ve fizik muayene 16
Radyolojik değerlendirme 20
PROTEZ UYGULAMA ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI 28
CERRAHİ TEKNİK 29
Cerrahi yaklaşım - Direkt lateral yaklaşım 29
Asetabular rekonstrüksiyon 32
Femoral rekonstrüksiyon 38
KOMPLİKASYONLAR 41
GEREÇ VE YÖNTEM 43
İSTATİSTİKSEL ANALİZ 57
BULGULAR 58
TARTIŞMA ve SONUÇ 72
VAKA ÖRNEKLERİ 85
ÖZET 90
ABSTRACT 92
EKLER 94
KAYNAKLAR 97
4
GİRİŞ
Tedavi edilmemiş veya kötü tedavi edilmiş gelişimsel kalça displazisi olgularında,
erken yaşlarda ortaya çıkan dejeneratif değişiklikler nedeniyle, hastalar ağrı şikayeti ile
başvurmaktadır.46 Bu hastalarda ekstremite uzunluk farkı nedeniyle aksama, pelvik eğiklik
(“tilt”) ve erken lumbosakral dejenerasyon nedeniyle bel ağrısı da görülür. Bu hastalarda
kalçanın görünümü basit bir asetabular displaziden yüksek kalça çıkığına kadar değişebilir.46
Displazik kalçasında ileri evre koksartroz gelişen olgularda, hastanın genç olmasına rağmen,
total kalça protezi önemli bir tedavi seçeneğidir. Ancak bu hastalarda; normal anatominin
olmaması, kalça merkezinin anormal yerleşimli olması, ekstremitedeki uzunluk farkı,
abdüktör kas yetmezliği, yetersiz asetabular kemik deposu, gelişmemiş ve ince kanallı femur
ve kalça çevresi damar ve sinir yapılarının hem anatomik yerleşim bozuklukları hem de
gerilim tipi yaralanma riski nedeniyle total kalça protezi uygulamaları teknik olarak zordur.50
Hastaların primer dejeneratif artrit hastalarına göre daha genç yaşlarda total kalça protezi
cerrahisi geçirmeleri, yaşam beklentilerinin uzun olması, aktivite düzeyinin fazla olması ve
uygulamadaki teknik zorluklardan dolayı, erken dönemde revizyon ameliyatlarına gerek
duyulabilir.30 Bu nedenlerle, bu tür hastalarda total kalça protezi yaparken, femoral kısaltma
osteotomileri, asetabular çatı oluşturma teknikleri, uygun çimentolu veya çimentosuz protez
seçimi gibi tekniklerin bilinmesi ve planlanmasıyla, cerrahi işlemin başarılı olma olasılığı
artırılıp komplikasyon oranları azaltılabilir.10
Bu çalışmada, gelişimsel kalça displazisi zemininde gelişen ileri evre koksartroz
olgularında çimentosuz total kalça protezi uygulamalarının fonksiyonel sonuçlarının
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
5
GENEL BİLGİLER
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ TANIMI VE PATOFİZYOLOJİSİ
Gelişimsel kalça displazisi çocukluk çağı sakatlık nedenlerinin en önemlilerinden
biridir. Son yıllarda tarama çalışmaları ve ailelerin eğitilmesi ile insidansı azaltılarak erken
dönemde tedavi edilmesi amaçlanmaktadır. Rutin tarama yapılmayan popülasyonlarda klinik
olarak tanı konmuş kalça displazisi prevalansı 1–3/ 1000 arasındadır.66
Tüm primer kalça protezi uygulamalarının yüzde dokuzu tedavi edilmemiş veya kötü
tedavi edilmiş gelişimsel kalça displazisine bağlıdır ve bu hastaların yüzde yirmi dokuzu
altmış yaş ve altındadır.34
Gelişimsel kalça displazisi çeşitli derecelerde patolojik durumları içerir. Hastalar hafif
derece displaziden, yüksek çıkığa kadar, çeşitli durumlarda karşımıza çıkabilir. Hafif displazi
erişkin dönemine kadar sorun yaratmazken ciddi displazi bebeklik döneminde bile fark
edilebilir.21
Normal kalça ekleminin gelişimi için küresel femur başının asetabulum içine
eşmerkezli (konsantrik) şekilde yer alması gerekir. Bu, triradiate kıkırdağın, pubis, ilium ve
iskiumun asetabular kısımlarının normal şekilde uyarılarak içbükey bir asetabulum oluşmasını
sağlar.67 Gelişimsel kalça displazisinde bu ilişkinin bozulması, femur proksimalinde büyüme
bozuklukları ve boyun/diyafiz açısı ile anteversiyon açılarında artma gibi kemik
anormalliklerine neden olur. Femur başı genellikle gelişmemiş ve küçüktür, boyun kısadır.
Trokanter majör posterior yerleşimlidir ve femoral kanal dardır. Pelviste ise gerçek
asetabulum sığ ve lateralizedir. Anteversiyonu artmıştır. Asetabulumun ön-üst yüzünde
yetmezlik vardır. Tüm hemipelvis az gelişmiştir. Nadir olarak asetabulum ve femurun
retrotorsiyonu görülebilir ve bu anterior sıkışmaya neden olabilir. Tüm bunların sonucu olarak
6
femur başı ve asetabulum arasındaki temas alanı azalır, kalça rotasyon merkezi çıkık
derecesine göre dışa ve yukarıya yer değiştirir ve bu da vücut ağırlığı kaldıraç kolunu uzatır.21
Tedavi edilmemiş gelişimsel kalça displazisi olgularında sonuçlar değişkendir. Yaş
ilerledikçe femur başı ve asetabulumdaki bozukluklar ilerler. Erişkinlerde şikayetlerin ortaya
çıkış zamanı displazinin derecesine, yalancı asetabulumun varlığına ve patolojinin tek veya
iki taraflı olup olmamasına göre değişir. Kalça ağrısı ve kalça eklemindeki dejenerasyondan
önce ekstremiteler arasındaki uzunluk farkı nedeniyle aksama, abduktor kas yetmezliğine
bağlı yürüme bozuklukları (Trendelenburg yürüyüşü), lomber vertebra ve pelvisteki eğime
bağlı hiperlordoz ve dejeneratif skolyoza bağlı gelişen bel ağrısı, çıkık tarafta olan diz ağrısı
ve dizde valgus deformitesi hastalarda ortaya çıkan ilk şikâyetlerdir.65
ERİŞKİN GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNİN SINIFLAMASI
Gelişimsel kalça displazisi zemininde gelişen osteoartritin tedavisi sırasında hafif
displazi veya deformasyon olan olgularda total kalça replasmanı tekniği primer koksartroz
olgularından farklılık göstermez. Bunun yanında, asetabular ve femoral hipoplazinin ciddi
olduğu olgularda total kalça protezi uygulamaları birçok sorunu karşımıza çıkarır. Bu farkın
ve anatomideki zorlukların anlaşılması ve bunların çözümü için uygun rekonstrüksiyon
yöntemlerinin uygulanması gerekir.
Erişkin hastalarda kalça çıkıkları ve displazileri birçok yazar tarafından
sınıflandırılmıştır. Eftekhar, Severin, Crowe ve arkadaşları, Hartofilakidis ve arkadaşları,
Kerboul ve Mendes tarafından yapılan sınıflamalar bunların en önemlileridir.15, 26, 50, 63, 73, 92
Anatomik sınıflama Severin sistemine göre yapılabilir. Bu sınıflama ile asetabular
displazi, femur başı deformitesi ve sublüksasyonun uzun dönem radyolojik, klinik ve
7
fonksiyonel sonuçlarla istatistiksel olarak ilişkili olduğu gösterilmiştir.92 Severin sınıflaması
Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1: Gelişimsel kalça displazisinin radyolojik değerlendirilmesinde Severin
sınıflanması
TİP RADYOLOJİK GÖRÜNÜM
IA KÜRESEL FEMUR BAŞI. CE açısı* 6–13 yaş arasında >19o ve >14 yaş hastalarda
>25o
IB KÜRESEL FEMUR BAŞI. CE açısı 6–13 yaş arasında 15o-19o ve >14 yaş hastalarda
20o–25o arasında
II FEMUR BAŞI, BOYNU VE ASETABULUMDA MİNİMAL DEFORMİTE
III SUBLUKSASYON OLMADAN DİSPLAZİK KALÇA. CE açısı 6–13 yaş arasında <
15o ve >14 yaş hastalarda <20o
IV SUBLUKSASYON
V FEMUR BAŞI YALANCI ASETABULUM İLE EKLEMLEŞMİŞ
VI TAM DİSLOKASYON
* CE açısı: Wiberg’in Center-Edge açısı (Merkez- kenar açısı)
Severin sınıflamasına göre Tip IA hastalarda sonuç mükemmel, Tip IB ve II hastalarda
sonuç iyi, Tip III hastalarda sonuç orta ve Tip IV, V ve VI hastalarda ise sonuç kötü olarak
derecelendirilmiştir.92
Diğer bir sınıflama ise Eftekhar’ın yaptığı sistemdir.26 Bu sınıflamaya göre gelişimsel
kalça displazisine ait patolojiler dört grupta incelenir (Şekil 1).
Şekil 1: Eftekhar sınıflaması.
8
TİP A: İNSİTU DİSPLAZİ
Total kalça artroplastisi uygulanan hastaların çoğu bu gruptadır. Bu grupta hafif
derecede asetabular ve femoral displazi görülür. Radyolojik olarak femur başı hafif derecede
büyüktür ve asetabuluma sığmaz. Asetabular indeks yükselmiştir. Merkez-köşe açısı
düşüktür. Shenton hattı kırılmamıştır. Gözyaşı damlası genişlemiştir ve pelviste
rekonstrüksiyon için yeterli kemik deposu bulunmaktadır. Genellikle asetabulumun ön duvarı
gelişmemiştir. Kapsül kalınlaşmıştır. Abduktor kaslarda kısalma saptanmaz. Femur boynunda
hafif derecede anteversiyon bulunabilir. Ekstremite boy farkı çok azdır veya yoktur.26
TİP B: SUBLUKSASYON İLE BERABER ŞİDDETLİ DİSPLAZİ
Subluksasyon olan şiddetli displazik kalçalarda femur başının asetabulumun üst
dudağını aşındırarak dışarı doğru yer değiştirdiği gözlenir. Radyolojik olarak sklerozun ve
asetabular osteofitlerin görülmesi, sublüksasyonun uzun süredir olduğunu gösterir. Displazik
asetabulum gerçek derinliğinden daha sığ görünür. Parsiyel yalancı asetabulum vardır ancak
femur başı genellikle gerçek asetabulum içindedir. Tek bir kapsül vardır, kapsülün superioru
kalınlaşmış ve uzamıştır. İnferior kapsül kontraktürü kalçanın adduksiyon deformitesine
neden olur. Hafif derecedeki gerçek ekstremite kısalığı, fikse adduksiyon deformitesi ve
pelvik eğim nedeniyle olduğundan daha fazla kısalık biçiminde algılanır. Femur başı
düzleşmiştir. Tüm kalça displazilerinde olduğu gibi bu tipte de femur boynu kısalığı,
anteversiyon artışı ve dar medüller kanal vardır. Radyolojik olarak asetabular indeks belirgin
şekilde artmıştır. Merkez- köşe açısı sıfıra yakın veya tersine dönmüştür. Shenton hattı kırıktır
ve büyük asetabular osteofit vardır.26
9
TİP C: ARA ÇIKIK
Ara çıkıkta femur başı gerçek asetabulumdan çıkmış ve yalancı asetabuluma
yerleşmiştir. Gerçek asetabulum da yalancı asetabulum gibi ileri derecede displaziktir.
Yalancı asetabulum gerçek asetabulumla bağlantılı olup, kapsül içinde bir çıkıntıyla ayrılır.
Gerçek asetabulum kolayca ortaya konmaz, yağlı fibröz dokularla doludur. Bu dokular kapsül
tamamen eksize edilince ortaya çıkar. Gerçek asetabulum küçüktür, ön duvar yeterli
olmayabilir ama arka duvar daha fazla gelişmiştir ve kalındır. Femur başı tüm tiplerde olduğu
gibi deforme, femur boynu da kısa ve fazla anteverttir. Trokanter majör yukarı ve arkaya
yerleşmiş olup, dar medüller kanal mevcuttur.26
TİP D: YÜKSEK ÇIKIK
Üç grupta incelenir.
1. Femur baş ve boynunun olduğu olgular: İhmal edilip tedavi edilmemiş yüksek çıkılar
genellikle bilateral olup, gelişmiş ülkelerde erken tanı sebebiyle seyrek görülür. Femur başı
yalnız kapsülle desteklenir, genellikle yalancı asetabulum oluşmamıştır. Bu nedenle kemiğe
yük aktarımı yoktur. Gerçek ve yalancı asetabulum arasında hiçbir bağlantı bulunmaz. Femur
başı yüksekte ve iliak kanat posterioruna yerleşimlidir. İliopubik kemik hipoplaziktir. İleri
derecede kas veya fasya kısalıkları bulunur.
2. Femur baş ve boynunun olmadığı olgular: Bu tiplerde eklem olmadığı için baş ya hiç
gelişmemiştir ya da bir artık şeklindedir. Ayrıca adolesan veya yetişkin dönemde uygulanan
Milch ve Schanz gibi subtrokanterik osteotomiler de proksimal femurun anatomisini ciddi bir
şekilde değiştirir.
10
3. Önceki ameliyatın başarısız olduğu olgular: Daha önce yapılan rekonstrüksiyonun
başarısızlığa uğraması nedeniyle femur proksimali ve asetabulumda geniş kemik defektleri
vardır.
1979’da Crowe ve arkadaşları, femur başının gerçek asetabuluma göre konumunun
radyolojik ölçümlerine dayanan bir sınıflama sistemi geliştirmiştir.15 Bu sınıflama, femur
proksimalinin asetabuluma göre yer değiştirmesinin ön-arka kalça radyografilerinde
değerlendirilmesine dayanır. Yer değiştirme her iki gözyaşı damlasını birleştiren çizgi ile
medial baş-boyun birleşim yeri arasındaki mesafeye göre hesaplanır. Sublüksasyon derecesi
bu mesafenin sağlam karşı taraf femur başının vertikal çapına oranıdır (Resim 1). Eğer medial
baş-boyun birleşim yerinin gözyaşı damlaları arasındaki çizgiye olan uzaklığı karşı taraf
femur başı vertikal çapının yarısı ise dislokasyon derecesi %50’dir. Eğer karşı taraf femur
başı da etkilenmişse femur başının vertikal çapı iliak kanatların süperiorundan ve iskial
tüberositelerden geçen çizgiler arası mesafenin %20’si olarak hesaplanır.15
Displazik kalçalar subluksasyonun derecesine göre sınıflandırılır:
TİP 1: Subluksasyon derecesi < %50 veya proksimal yer değiştirme pelvik yükseklik
oranı <0,1
TİP 2: Subluksasyon derecesi %50-75 arası veya proksimal yer değiştirme pelvik
yükseklik oranı 0,1-0,15 arası
TİP 3: Subluksasyon derecesi %75-100 arası veya proksimal yer değiştirme pelvik
yükseklik oranı 0,15-0,20 arası
TİP 4: Subluksasyon derecesi >%100 veya proksimal yer değiştirme pelvik yükseklik
oranı > 0,20
11
Resim 1: Crowe sınıflaması: Sublüksasyon derecesi A/B veya bilateral etkilenmiş
olgularda A/ (C x % 20) ve proksimal yer değiştirme A/C olarak hesaplanır.
Günümüzde gelişimsel kalça displazinin sınıflaması için kullanılan en kolay ve en
yaygın sınıflama Hartofilakidis sınıflamasıdır (Şekil 2).50 Displazi derecesine göre üç tipe
ayrılmıştır.
Tip A: Displazi. Femur başı gerçek asetabulum içindedir (Resim 2A).
Tip B: Alçak dislokasyon. Yalancı asetabulumun alt dudağı gerçek asetabulumun üst
dudağı ile temas halindedir (Resim 2B).
Tip C: Yüksek dislokasyon. Yalancı asetabulum ve gerçek asetabulum arasında temas
yoktur (Resim 2C).
12
Şekil 2: Hartofilakidis sınıflaması.
Resim 2: A. Bilateral Hartofilakidis Tip A displazi, B. Bilateral Hartofilakidis Tip B
kalça displazisi, C. Bilateral Hartofilakidis Tip C yüksek dislokasyon.
A B
C
13
Hafif veya orta displazide (Tip A) gerçek asetabulum femur başı ile ilişkilidir ancak
hem asetabulum hem de femur başında hipoplazi veya malformasyon bulunmaktadır. Kemik
depo yeterlidir. Uzunluk farkı fazla değildir. Trokanter majörün gelişimi ve abduktor kasların
uzunluğunda ciddi sorun bulunmamaktadır.48, 50
Yüksek dislokasyonda (Tip C) femur başıyla gerçek asetabulum arasında hiç temas
yoktur. Hem asetabulum hem de femur başında ciddi şekil bozukluğu vardır. Asetabular
kemik depo yetersizdir ve asetabular komponentin yerleştirilmesine izin vermeyebilir. Tek
taraflı olgularda ekstremiteler arasında ciddi uzunluk farkı bulunur. Abduktor kasların boyu
kısalmıştır. Femoral kanal dar ve hipoplaziktir. Kalça rotasyon merkezinin anatomik yerine
indirilmesi sırasında siyatik sinirde traksiyon yaralanması olabilir. Kalça çevresi damarların
anatomik yerleşimi bozulmuş olabilir.48, 50
Bu iki grup arasında kalan alçak dislokasyon olgularında (Tip B) yalancı asetabulum
alt yarısı ve gerçek asetabulum üst yarısı arasında temas oluşur. Femur başı gelişimi displazik
olduğundan özellikle gerçek asetabulum lateral ve superior kısmında ciddi aşınmaya neden
olur. Bu nedenle bu hastalarda asetabular kemik depodaki yetersizlik, yüksek dislokasyon
olan hastalardan daha kötü olabilir.
2006’da Decking, 2008’de Yiannakopoulos, Crowe ve Hartofilakidis sınıflanmalarının
gözlemciler arası güvenilirliğini değerlendirmişlerdir. Her iki sınıflama sisteminin de
gözlemciler içi ve gözlemciler arası güvenilirliği yüksek ve birbirine eşit olduğunu
saptamışlardır.19, 114
14
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNDE GELİŞEN ANATOMİK BOZUKLUKLAR
Gelişimsel kalça displazisine sekonder koksartroz gelişen olgularda anatomik
bozukluklar iki şekilde gelişir.46
1. Gelişimsel kalça displazisine bağlı gelişen displazik bozukluklar.
2. Tedavi amacıyla çocukluk ve genç erişkinlik döneminde yapılan ameliyatlara bağlı
(açık redüksiyonlar, periasetabular ve femoral osteotomiler) bozukluklar.
Femur başının daha proksimalde yer alması ve asetabulumun displazik olması hem
pelviste, hem de femur proksimalinde birçok anatomik bozukluk yaratır. Kemik
bozukluklarının yanında, kalça eklemi etrafındaki yumuşak dokular, kas, sinir ve damarsal
oluşumlar da bu bozulmuş anatomiye göre uyum sağlar.14, 23 Femur başı küçük ve deformedir.
Normal femur-asetabulum ilişkinin olmaması nedeniyle, çoğu zaman femur başı oval ve yassı
şekilde gelişir. Hastanın yaşı ve koksartrozun derecesine bağlı olarak baş inferiorunda ve
boyunda osteofitler oluşur. Femur boynu dar ve kısadır, anteversiyon artmıştır. Trokanter
majör küçük ve posterior yerleşimlidir. Femoral kanal hipoplazik ve oldukça dardır.14, 15, 87
Dunn ve Hess, trokanter minörün iki santimetre altında ölçülen çapın 1,5 cm olduğunu
bulmuşlardır. Femurdaki bu darlık ve proksimal üçte birinde artmış anterior eğim, femoral
kanalın protez için hazırlanmasını zorlaştırır.23
Asetabulum gelişmemiş ve sığdır, oblong şekildedir. Yalancı asetabulumun gerçek
asetabulum ile kesiştiği durumlarda (Crowe Tip II-III veya Hartofilakidis Tip B) asetabulum
superolaterali aşınmıştır. Asetabulum anterior dudağı gelişmemiştir. Yüksek ve orta dereceli
çıkıklarda femur başının iliyuma olan sıkışması derin ve geniş olmayan bir yalancı
asetabulum oluşumuna neden olur. Bu yalancı asetabulum asetabular komponentin
15
yerleştirilmesine olanak sağlamaz. Asetabulum inklinasyonu ciddi derecede artmıştır. Gerçek
asetabulumun içi aşırı derecede fibröz doku ile doludur (Resim 3).2, 57
Resim 3: Femur başı çıkarıldıktan sonra gerçek ve yalancı asetabulumun üç boyutlu
bilgisayarlı tomografi ile gösterilmesi
Argenson ve arkadaşları 2005 yılında yaptıkları çalışmada gelişimsel kalça displazisi
saptanan altmış dokuz hastanın kalçalarını üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ile incelemişler
ve üç yüz on sağlıklı kalça ile karşılaştırmışlardır. Üç boyutlu tomografik analizlere göre,
femur intramedüller çapı daralmıştır ve bu daralma sonucu ön-arka çapta medial lateral çapa
göre daha fazladır. Femur boyun-şaft açısı özellikle Crowe Tip II kalçalarda artmıştır.
Proksimal femurun anteversiyonunda 2-80o arasında değişiklikler saptanmıştır (Resim 4).3
16
Resim 4: Trokanter minör seviyesinden geçen kesit ile femur kondilleri üzerinden geçen
tomografik kesitlerin üst üste bindirilmesi ile displazik kalçada artmış anteversiyonun
gösterilmesi.
Femurun daha proksimal yerleşimi ve trokanter majörün posterior yerleşimi nedeniyle
abduktor kasların boyu kısalmıştır. Abduktor kaslar daha horizontal yerleşmiştir. Bu, cerrahi
sırasında normal doku planlarının karıştırılmasına neden olur. Adduktorlar, psoas,
hamstringler ve rektus femorisin boyu da kısalmıştır.99
Kapsül kalınlaşmış, geniş ve uzamış haldedir. Psoas kasının kapsülü çaprazlaması ile
kum saati şeklini almıştır (Şekil 3).
Şekil 3: Gelişimsel kalça displazisinde kapsül genişlemiş, uzamış ve kum saati şeklini
almıştır.
17
Femoral sinir normaldeki distal lateral yolunu izlemek yerine, üst dalları ters yönde ve
özellikle pelvisi terk ettiği yerden itibaren laterale doğru kranial bir yol izler. Bu yol medial
yapıların ekartasyonu sırasında siniri traksiyon yaralanmalarına açık hale getirir. Femur
başının daha proksimalde yerleşmiş olması profunda femoris arterinin daha proksimal ve
lateralden ayrılmasına neden olur ve özellikle asetabulum inferior kenarının hazırlanması
sırasında zedelenme riskini arttırır. Siyatik sinirin boyu kısaldığından, kemik ve yumuşak
doku deformiteleri düzeltildiğinde gerilme tipi yaralanmalara açıktır.27
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ OLAN ERİŞKİN HASTALARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
HİKAYE VE FİZİK MUAYENE:
Gelişimsel kalça displazisi saptanan hastalar yakından takip edilerek gelişecek
dejeneratif artritin erken dönemde saptanması amaçlanmalıdır. Çocukluk döneminde tedavi
edilmiş gelişimsel kalça displazisi olgularında, proksimal femurun büyüme anormallikleri,
femur başı avasküler nekrozu karşımıza çıkabilir. Hastaların mutlaka daha önce uygulanmış
tedavilerine ait özgeçmişleri sorgulanmalıdır. Hastalara erken dönemden itibaren hastalığın
doğal süreci hakkında bilgi verilmelidir.
Erken ortaya çıkan osteoartrite bağlı olarak hastalarda gelişen ağrının karakteri
sorgulanmalıdır. Ağrının lokalizasyonu önemlidir. Kasığa vuran ağrı hastalarda ağrının kalça
kaynaklı olduğunun göstergesidir. Ağrının aktivite ile olan ilişkisi, istirahat ağrısı, uyku
kalitesi, günlük aktivite düzeyi ve yol yürüme potansiyeli öğrenilmelidir. Ağrıya yönelik
olarak uygulanan tedaviler, ağrı kesiciler ve fizik tedavi yöntemlerine verilen cevap
incelenmelidir. Aksama miktarı, kısalık için kullanılan ortezlerin durumu değerlendirilmelidir.
18
Gelişimsel kalça displazisi ile gelen erişkin bir hastanın fizik muayenesi çocuk bir
hastanınkinden oldukça farklıdır. Muayene alt ekstremitelerin inspeksiyonu ile başlar. Eşlik
eden ayak veya diz deformitelerinin varlığı önemlidir. Ardından yürümenin değerlendirilmesi,
ekstremite uzunluk farklarının ölçülmesi, kas gücü, eklem hareket aralığının değerlendirilmesi
fizik muayenenin temel basamaklarıdır.
Alt ekstremitenin inspeksiyonunda her iki bacaktaki kas atrofisinin varlığı
incelenmelidir. Kuadriseps atrofisi ciddi veya kronik kalça problemi varlığını gösterir.
Bacağın spontan pozisyonda duruşu önemlidir. Bacağın iç rotasyonda tutulması asetofemoral
“impingement” ile ilişkili olabilir. Alt ekstremitede ayak ve dizdeki gelişimsel bozuklukların
varlığı veya kontraktürler değerlendirilmelidir. Pelvik oblikliğin varlığı gözlenmelidir.
Ekstremite uzunluk farkının değerlendirilmesi önemlidir. Bilateral çıkık olan olgularda
ekstremiteler arası fark fazla olmayabilir. Ekstemite uzunluk farkının değerlendirilmesinde iyi
bir yöntem, hasta ayakta dururken uzunluğu önceden bilinen blokların pelvik eğim düzelene
kadar ayağın altına konmasıdır.24
Kalça ekleminin eklem hareket aralığı gelişimsel kalça displazinin erken dönemlerinde
normaldir (Resim 5). Koksartroz ilerledikçe iç rotasyon ve abduksiyon giderek kısıtlanmaya
başlar. Macnicol, azalmış kalça abduksiyonunu trokanterik aşırı büyüme dışındaki
nedenlerden ayırt etmek için “vites çubuğu” bulgusunu tarif etmiştir. Bu test ile kalça
abduksiyonu fleksiyonda tamdır ancak ekstansiyonda trokanter majörün iliuma veya
asetabulum posterior duvarına “impingement” yapması nedeniyle kısıtlanmaktadır.
19
Resim 5: Kalça ekleminin normal eklem hareket aralığı.
Kalça ekleminin dış rotatorları hasta yüzükoyun pozisyonda ve diz fleksiyonda iken
incelenir. Priformis ve gluteus mediusun posterior sınırında palpasyonda hassasiyet
saptanabilir. Koksa varalı ve femur anteversiyonu azalmış hastalarda dış rotatorlar ve
“hamstring”lerde gerginlik saptanabilir. Aynı zamanda asetabular retroversiyonu olan
hastalarda bacak anterior “impingement”ın azaltılması için dış rotasyonda tutulacağından, bu
kaslarda kontraktürler saptanabilir. Hasta yan yatar pozisyonda iken dirence karşı abduktor
kasların kuvveti değerlendirilmelidir. Yüksek çıkık vakalarında abduktorlerin boyu
kısaldığından kasılma kuvvetlerinde belirgin azalma saptanabilir. İlerlemiş koksartroz
olgularında tam ekstansiyon başarılamaz ve eğer femur başı posterior yüzünde osteofit
gelişmiş ise tam ekstansiyon sadece kalça abduksiyona alındığında yapılabilir.
Gelişimsel kalça displazisinde abduktor kaslarda güçsüzlük mevcuttur. Bu abduktor
güçsüzlük, yürümenin duruş fazında pelvisin etkilenmemiş tarafa yatmasına neden olur.
Bacağın kısalmasıyla, dengeleyici (kompansatuar) aksama nedeniyle gövdenin üst kısmı
etkilenmiş kalça üzerine kayar. Buna Trendelenburg yürüyüşü denir. Trendelenburg testi de
abduktor fonksiyonların değerlendirilmesi için kullanılır. Gözlemci, hastanın arkasına geçer
20
ve spina iliaka posterior superior (SİPS) gözlenir. Hasta tek ayağı üzerinde dururken abduktor
kas gücü normal ise SİPS eşit pozisyonda kalır (Resim 6).
Resim 6: Trendelenburg testi: a: Normal b: Patolojik Trendelenburg testi.
Yürümenin değerlendirilmesi sırasında alt ekstremitelerin rotasyonel deformiteleri de
değerlendirilebilir. İçe basma varsa bunun nedeni internal femoral torsiyon veya femur
boynunun aşırı anteversiyonu olabilir.
Gelişimsel kalça displazisinde kalça etrafındaki damar ve sinir yapılarının da anatomik
seyri değiştiğinden, bu hastalarda detaylı bir nöromusküler muayene yapılması çok önemlidir.
Periferik nabızların palpasyonu, cildin ısısı ve rengi ile kapiller dolum dikkatlice
incelenmelidir.
Başta kalça çevresi kasların durumu olmak üzere tüm alt ekstremite kaslarının motor
muayenesi yapılmalıdır. Ekstremitenin tüm dermatomlarının duyu muayenesinin yapılması da
önemlidir.
21
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Gelişimsel kalça displazisine sekonder gelişen koksartroz olgularında total kalça
protezi uygulanması öncesinde ayrıntılı radyolojik incelemeler yapılarak, kalça eklemi
geometrisi ve asetabulumla femurdaki hipoplazi miktarı değerlendirilmelidir. Uygun
radyolojik değerlendirme için kalçanın anteroposterior (AP) ve lateral grafileri gerekir.20, 69
AP grafi hasta sırtüstü pozisyonda yatarken, alt ekstremiteler 15-20o iç rotasyonda
iken çekilmelidir. Hasta ile tüp arasındaki mesafe 100 cm olmalıdır. İç rotasyonla femur
boyunları kasete paralel hale gelir ve proksimal femoral geometrisiyle gerçek femoral “offset”
daha iyi değerlendirilir.20, 69 Grafinin çekilmesi sırasındaki femur iç rotasyonunun femoral
“offset” ve boyun-şaft açısının ölçülebilmesindeki esas belirteç olduğu saptanmıştır.37
Gelişimsel kalça displazisinde proksimal femurun hipoplazisinin değerlendirilmesi,
femurun ve diz ekleminin açısal deformitelerinin gösterilmesi amacıyla ayakta aks grafileri
çekilmelidir. Karşılaştırmalı çekilen aks grafilerinde ekstremiteler arası uzunluk farkı da
hesaplanabilir.
Kalçanın lateral grafisi kurbağa pozisyonunda veya Lowenstein lateral grafisi şeklinde
çekilir. Hasta sırtüstü pozisyondayken, kalçalar dış rotasyonda çekilir. Bu grafiyle femurun
anterior eğimi ve femur boynunun anteversiyon derecesi saptanabilir.20, 69
Radyografik incelemede kemik kalitesinin değerlendirilmesi önemlidir. Kemik
kalitesinin değerlendirilmesi cerrahlar için protez seçiminde önemli bir faktördür.17 Singh
indeksi kullanılacak kriterlerden biridir.96
Dossick ve arkadaşları proksimal femoral geometrinin değerlendirilmesi için
kalkar/kanal oranını tarif etmişlerdir.22 Trokanter minörün orta kısmında femur çapının
trokanter minörün 10 cm distalindeki çapına bölünmesi ile elde edilir. Oran < 0,5 ise Tip A,
22
0,5–0,75 arasında ise Tip B ve > 0,75 ise Tip C olarak sınıflandırılır. Tip A’da tüm
kortekslerin kalınlıkları normalken, Tip B’de lateral grafilerde posterior korteks incedir. Tip
C’de ise hem AP, hem de lateral grafide korteksler incelmiştir. Tip A’da çimentosuz femoral
komponent tercih edilirken, Tip C’de çimentolu femoral komponent tercih edilmektedir (Şekil
4).22
Şekil 4: Dossick ve arkadaşları tarafından tarif edilen kalkar/kanal oranının
hesaplanması (y/x).
AP grafilerde asetabulum ve femur ilişkisinin değerlendirilmesi için bazı açılar
tarif edilmiştir.104 Frontal planda femur başının superior ve lateralinin asetabulum tarafından
örtünmesini hesaplamak için Wiberg’in Merkez-Kenar açısı kullanılır.110 Anormal Merkez-
Kenar açısı asetabular displazi için tanı koydurucudur.20 Bu açı her iki femur başı
merkezlerini birleştiren çizgiden (C) dik olacak şekilde vücut aksına paralel çizilen çizgi ile
asetabular çatının en lateral noktası (E) arasındaki açıdır (Şekil 5). Wiberg, normal değerin
erişkinlerde 25o olduğunu bildirmiştir. 20-25o arası sınırdır ve 20o’den az açılar asetabular
displaziyi gösterir.20
23
Şekil 5: Wiberg’in merkez-kenar açısının ölçümü.
Frontal düzlemde asetabular eğimin belirlenmesi için Sharp’ın asetabular açısı
kullanılır.93 Her iki gözyaşı damlasının inferiorunu birleştiren horizontal çizgi ile
asetabulumun en lateral noktası arasındaki açıdır (Şekil 6). Erişkinlerde 40-45o ‘nin üzerinde
olması patolojiktir ve asetabular displaziyi gösterir.20, 79
Şekil 6: Sharp’ın asetabular açısının ölçülmesi.
Asetabular çatının koronal düzlemdeki oriyantasyonu ve femur başının süperolateral
örtünmesi hakkında bilgi veren diğer bir açı ölçümü de “Horizontal Toit Externe Açısı” (HTE
açısı)’ dır.20 Asetabulumun en lateral noktasından (E Noktası) yük taşıyan asetabulumun en
medial noktasına (T noktası) çizilen oblik çizgi ile T noktasından her iki femur başı merkezini
birleştiren çizgiye paralel çizilen çizgi arasında kalan açıdır (Şekil 7). Asetabulumun yük
24
taşıyan kısmı daha sklerotik ve bir yay şeklinde görülen lateral kısmıdır ve bu bölgeye “Kaş”
(“sourcil cotyloïdien”) denir. 10o ve altı normal olarak kabul edilirken asetabular displazide bu
HTE açısı 10o’nin üzerindedir.20
Şekil 7: HTE açısının ölçümü.
Asetabular derinliğin ölçülmesi Heyman ve Hendorn’un tarif ettiği asetabular derinlik/
genişlik indeksine göre yapılır (Şekil 8).53 Bu indeks asetabulum sığlığının bir göstergesidir.
C-M uzunluğu/A-B uzunluğu x 100 ile hesaplanır. Erişkinlerde ortalama değer 60 olarak
bulunmuştur. Normal ve displazik kalçaların karşılaştırılmasıyla tüm normal kalçalarda bu
oranın 38’in üzerinde olduğu bulunmuştur.76
Asetabulumun lateral stokunun göstergesi olarak Wiberg’in Merkez-Köşe Açısı (ACM
açısı) kullanılabilir (Şekil 8).11
Tönnis tarafından tarif edilen MZ mesafesi asetabulum merkezi (M noktası) ile femur
başı merkezi (Z noktası) arasındaki mesafedir.104, 105 MZ mesafesi femur başının asetabulum
merkezine göre kapsanmasının bir göstergesidir. Özçelik ve Ömeroğlu, MZ mesafesinin
ölçümünde iki yeni metod bulmuşlardır.78 İlk tarif edilen yöntemde, eğer Z noktası M
noktasının medialinde ise “+” , lateralinde ise “-“ olarak değerlendirilmiştir. İkinci yöntemde
ise, vücut orta hattına paralel olacak şekilde M ve Z noktalarından çizilen çizgiler arasındaki
mesafeler ölçülmüştür.78 MZ mesafesi rutin olarak kullanılan ölçüm değildir ancak femur
başının lateralizasyon düzeyinin ölçüm olarak değerlendirilmesinde kullanılabilir (Şekil 8).
25
Şekil 8: Asetabular derinlik/genişlik indeksi (A-B/M-C).
Z: Femur başı merkezi C: asetabulumun en derin noktası A-B çizgisi: Asetabulum eklem
yüzünün en medial ve en lateral noktasını birleştiren çizgi M: A-B çizgisi üzerinden
asetabulumun en derin noktasına (C) doğru çizilen dik çizginin A-B çizgisi ile kesişme
noktası.
Pelvisin AP grafisinde asetabular displazi saptanınca pelvisin “yalancı profil” (false
profile) grafisi ile asetabulumun anterior örtünmesi değerlendirilebilir. Bu grafi Lequesne ve
de Seze tarafından tanımlanmıştır. Ayak aksı masaya paralel şekildeyken pelvis filme göre
65o’lik bir açıyla dönük dururken çekilir (Şekil 9).68 Anormal kalçanın lateral görünümünü
göstererek asetabulumun anterior örtünmesi ile ilgili bilgi verir. Anterior örtünme VCA
açısının (vertikal–merkez-anterior açısı) ölçümü ile değerlendirilir. VCA açısı femur başı
merkezinden çizilen vertikal çizgi ile femur başı merkezinden asetabulumun en anterior
noktasına çizilen çizgi arasında kalan açıdır (Şekil 10). Normal değeri 25o’den büyüktür.
25o’den küçük olduğunda asetabular displaziyi gösterir.20, 68
26
Şekil 9: “Yalancı Profil” grafisinin çekimi.
Şekil 10: VCA açısının ölçümü.
Gelişimsel kalça displazisi olgularında femur başı daha düz ve laterale yer değiştirmiş
durumdadır. Femur başının örtünme miktarı “Asetabulum-Baş İndeksi” ile değerlendirilir
(Şekil 11). “Asetabulum-Baş İndeksi” asetabulum en lateral noktasından femur başı eklem
yüzünün en lateral noktasına kadar olan mesafenin (A) femur başının en medial ve en lateral
noktaları arasındaki mesafenin (A+B) oranıdır.53 %75’den az örtünme patolojiktir.
27
Şekil 11: Femur başının örtünmesinin değerlendirilmesi ve boyun-şaft açısının ölçümü.
Müller’in tarif ettiği femur “Boyun-Şaft açısı” ise femur proksimalindeki varus veya
valgus deformitelerinin saptanması için kullanılır (Şekil 11).105 Femur şaftı aksı ile femur başı
merkezinden geçen boyun aksı arasında kalan açıdır. Normal değeri 125-135o arasındadır. Bu
açının 125o’den az olması koksa vara, 140o’den fazla olması koksa valga deformitesini
gösterir. Kalça displazisi olan hastalarda genellikle koksa valga deformitesi saptanır.20
Gelişimsel kalça displazisi erken yaşlarda osteoartrit oluşumuna neden olan faktörlerin
başında gelir.46 Bu hastalarda total kalça protezi endikasyonu belirlenirken AP ve lateral kalça
grafilerinde displazinin miktarı kadar osteoartritin derecesinin de saptanması önemlidir.
Eklem aralığında daralma, subkondral skleroz, osteofit oluşumu ve subkondral kist gelişimi
osteoartritin radyolojik belirteçleri arasındadır.61
Displazik kalçalarda kalça rotasyon merkezi superiora ve laterale doğru yer
değiştirmiştir. Kalça rotasyon merkezinin anatomik pozisyonunun saptanması için
radyografilerin ameliyat öncesi dönemde incelenmesi önemlidir. Ranawat deforme veya
displastik kalçalarda radyografiler üzerinde ameliyat öncesi ölçümlerle asetabulumun doğru
anatomik yerleşiminin saptanmasına yardımcı olan bir yöntem geliştirmiştir.85 Asetabular
gözyaşı damlası en kullanışlı anatomik noktadır ancak asetabular gözyaşı damlasının
28
yerleşimi pelvik obliklikten etkilenir.36 Şekil 12’de Ranawat üçgeninin doğru yerleşimi
gösterilmektedir. İskial çıkıntılardan ve iliak kanatlardan geçen horizontal çizgiler çizilir. Bu
çizgiler Shenton çizgisi (5) ve Köhler çizgisi (4) kesişiminin beş milimetre medialinden geçen
noktadan (1) geçirilecek dik bir çizgi ile birleştirilir. Pelvik mesafenin (iskial çıkıntılardan ve
iliak kanatlardan geçen horizontal çizgiler arasında kalan mesafe) beşte biri hesaplanır ve 1
noktasının bu mesafe kadar superiundan bir nokta belirlenir (2 noktası). Belirlenen bu
noktadan laterale doğru yine pelvik mesafenin beşte biri kadar uzunlukta olan dik bir çizgi
çizilerek 3 noktasına ulaşılır. Bu üç nokta arasında kalan eşkenar üçgen asetabulumun
anatomik yerleşimini göstermektedir.
Şekil 12: Ranawat’ın tarif ettiği yöntem ile kalça rotasyon merkezinin
hesaplanması. 4: Kohler çizgisi, 5: Shenton hattı, 1 noktası: Kohler çizgisi ve Shenton
hattının kesişme noktasının 5 mm mediali, 2 noktası: İskial tüberosite ve iliak
kanatlardan geçen iki horizontal çizginin 1 noktasından birleştiren dikme üzerinde bu
pelvik mesafenin beşte biri kadar süperiorunda yer olan nokta, 3 noktası: 2 noktasından
dik olarak pelvik mesafenin beşte biri kadar uzunlukta çizilen çizginin en lateral noktası.
Magnifikasyon değerini gösteren uygun anteroposterior pelvik radyografilerde
kullanılacak protezin önceden hazırlanan ölçekleri ile asetabular ve femoral boyutlar
değerlendirilmelidir.
29
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ HASTALARINDA TOTAL KALÇA PROTEZİ
UYGULAMA ENDİKASYONLARI VE KONTRENDİKASYONLARI
ENDİKASYONLAR
Gelişimsel kalça displazisi zemininde koksartroz gelişen hastalarda total kalça protezi
endikasyonlarından en önemlisi ağrı ve günlük yaşam etkinliklerindeki zorluktur. Ağrı kasık,
uyluk ön kısmı veya bel bölgesinde olabilir. Birçok hastada ciddi aksama ve majör ekstremite
uzunluk farkı nedeniyle dizler ve lomber vertebralarda dejenerasyon gelişebilir ve bu durum
hastanın şikayetlerinin artmasına neden olabilir. Kalça anatomisinde sağlanacak düzelme ile
hastanın özellikle bel ve diz fonksiyonlarının korunması sağlanabilir.
Bu hastalarda ağrı ve fonksiyon kaybının, idiyopatik koksartrozu olan hastalara göre
daha genç yaşlarda ortaya çıkması nedeniyle, protez gerekliliği titizlikle değerlendirilmelidir.
Ağrının dikkatle irdelenmesi ve kaynağının araştırılması gerekir. Protez cerrahisi öncesi
konservatif tedavi seçenekleri (kilo verme, antiinflamatuar ilaçlar, kısalık giderici ortezlerin
kullanımı ve fizik tedavi) veya genç hastalarda uygulanacak asetabular veya femoral
osteotomilerle protez geciktirilebilir. Tüm bu tedavilere rağmen hayat kalitesini bozan,
yürümeyi zorlaştıran ve uykudan uyandıran ciddi ağrıyla, radyografilerde saptanan ileri
derecede osteoartrit bulguları, total kalça protezi uygulamaları için endikasyonu teşkil
etmektedir. Radyolojik incelemelerde koksartrozun derecesinin ileri olması hiçbir zaman bu
hasta grubunda protez uygulanması için tek kriter olmamalıdır. Ektremite boy eşitsizliği,
topallama ve lomber skolyozla birlikte bel ağrısı, topallayarak ağrısız bir şekilde yürüyebilen
vakalarda doğrudan artroplasti endikasyonu yoktur.43, 52
30
KONTRENDİKASYONLAR
Gelişimsel kalça displazisi zemininde total kalça protezi uygulamalarında
kontrendikasyonlar, idiopatik koksartroz gelişen hastalarla aynıdır. Bu hastalarda kesin
kontrendikasyon kalça eklemini ilgilendiren aktif enfeksiyon veya bakteriemiye neden
olabilecek sistemik enfeksiyon varlığıdır. Sistemik enfeksiyonu olan hastalarda total kalça
protezi uygulamaları sonrasında tekrarlayan protez enfeksiyonu oranında ciddi artış
saptanmıştır.86
Bu hastalarda göreceli kontrendikasyonlar kontrol altında olmayan diabetes mellitus
(DM) ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalar89, alkolizm, intravenöz ilaç bağımlılığı ve
HIV ile enfeksiyon84, kalça bölgesini içine alacak şekilde radyoterapi gören hastalardır.
Eşlik eden ciddi rahatsızlıklar (kalp yetmezliği, solunum problemleri, DM) olan
hastalarda cerrahinin neden olabileceği morbidite ve mortalite değerlendirilmelidir.
İleri derecede koagülopatisi olan hastalarda total kalça protezi uygulamasında uygun
antikoagulan tedavinin düzenlenmiş olduğundan emin olunmalı ve derin ven trombozu
açısından dikkatli olunmalıdır.
CERRAHİ TEKNİK
Total kalça protezi cerrahisi sırasında anterior, anterolateral, lateral, posterolateral ve
posterior insizyonlar ve yaklaşımlar kullanılabilse de, gelişimsel kalça displazisi zemininde
uygulanan total kalça protezi cerrahisinde sıklıkla direkt lateral insizyon (Hardinge insizyonu)
tercih edilir. Yüksek dislokasyon olan olgularda yukarıda sayılan anatomik bozukluklar
nedeniyle cerrahi yaklaşım alışılan anatomiden farklıdır. Trokantör majörün bulunması ve
normal kas planlarının saptanması en büyük sorundur.106
31
Direkt lateral yaklaşım ilk olarak Bauer tarafından 1979’da tanımlanarak transgluteal
yaklaşım olarak isimlendirilmiştir.6 Bu yaklaşımın popüler hale gelmesi 1982’de Hardinge
tarafından sağlanmıştır.40 Bu yaklaşım rahatlıkla genişletilebileceğinden gelişimsel kalça
displazisi zemininde total kalça protezi uygulamaları gibi geniş yaklaşım gerektiren vakalar
için uygundur. Bu yaklaşımın avantajı kalça ekleminin posterior yumuşak dokularının
korunmasıdır. Böylece posterior kalça çıkığı riski azaltılmış olur. Ancak bu yaklaşım
abduktor kaslara zarar verebileceğinden ameliyat sonrası aksamaya neden olabilir.32 Bu
yaklaşımla protez dışı cerrahilerde femur başının beslenmesi korunabilir.
Trokantör majör palpe edilerek posterior üçte biri üzerinden yapılacak longitudinal
insizyonla girilerek cilt ve cilt altı geçilir (Resim 7). Fasya lata’ya kadar ulaşılarak fasya
açılır. Gluteus medius ve vastus lateralis kasları arasından girilerek eklem kapsülüne ulaşılır.
Gluteus medius ve vastus lateralisin trokanter yapışma yerinden kaldırılması birçok yazar
tarafından farklı şekillerde tarif edilmiştir. Ancak abduktor mekanizmaya en az zarar veren
yaklaşım gluteus medius ve vastus lateralisin üçte bir anteriorundan kas liflerine paralel
şekilde keskin diseksiyonla kaldırılması ile elde edilir (Resim 8). Trokanter majörün posterior
ve superior yerleşimli olduğu olgularda eğer trokanterik kaydırma planlanıyorsa, trokanter
majör osteotomisiyle abduktor kaslar kraniale ekarte edilebilir ve kapsüle ulaşılır. Eğer
yüksek dislokasyonda olduğu gibi redüksiyonun kolaylaştırılması için subtrokanterik
osteotomi ve kısaltma planlanıyorsa, osteotomi yapılarak tüm proksimal femur superiora
ekarte edilir ve kapsüle ulaşılır.
32
Resim 7: Direkt lateral yaklaşımda cilt insizyonu.
Resim 8: Fasya lata açıldıktan sonra gluteus medius ve vastus lateralis kasları anterior
üçte birinden keskin diseksiyon ile liflerine paralel şekilde açılır.
Eklem kapsülü uzamış ve kum saati şeklini almıştır. Künt diseksiyon yardımı ile
eklem kapsülü gerçek asetabuluma kadar takip edilerek geniş kapsülektomi yapılır. Femur
başı çıkarılarak uygun femur rezeksiyonu trokanter minörden bir buçuk santimetre
proksimalden olacak şekilde uygulanır. Rezeke edilen femur başının asetabulum
rekonstrüksiyonu sırasında greft olarak kullanılabilme ihtimaline karşı dikkatle saklanması
gerekmektedir.
33
Direkt lateral yaklaşım, kalça eklemine geniş bir görüş sunmaktadır ancak bu
yaklaşımla ilgili en büyük sorun abduktor mekanizmanın zarar görmesidir. Bunun esas nedeni
abduktor kasların trokanter majörden aşırı sıyrılmasından kaynaklanır. Yapılan çalışmalarda
iki buçuk santimetreden fazla ayrılma olduğunda belirgin aksama olduğu gösterilmiştir.5, 74, 100
Süperior gluteal sinir asetabulum superior kenarının 4,5–4,9 cm proksimalinden geçer.
Eğer diseksiyon asetabulum üst kenarından dört santimetre veya trokanterin ucundan beş
santimetre proksimali geçmezse güvenli sınırlar içinde kalınır.56 Gluteus medius flebinin aşırı
ekartasyonundan sinirde traksiyon tipi yaralanma olmaması için kaçınılmalıdır. Posterolateral
yaklaşıma göre direkt lateral yaklaşımda daha fazla heterotrofik ossifikasyon riski olduğu
bildirilmiştir.33
Yüksek çıkık olan vakalarda redüksiyonun sağlanması için kısalmış adduktor kasların
trokanter minöre yapışma yerinden gevşetilmesi gerekir. Adduktor tenotomi medialden
yapılacak ikinci bir insizyonla yapılabilir.
ASETABULAR REKONSTRÜKSİYON
Gelişimsel kalça displazisi zemininde total kalça protezi uygulamaları sırasında kalça
rotasyon merkezi normal konumuna indirilmeli ve asetabular rekonstrüksiyon gerçek
asetabuluma göre yapılmalıdır. Harris, küçük asetabular komponent kullanarak displazik
kalçalarda asetabular restorasyonu yalancı asetabulumda yaparak rotasyon merkezini
süperiorda rekonstrükte etmiştir.58 Ancak yüksek kalça merkezinin bazı dezavantajları vardır:
Komponent gevşemesi oranı fazladır; proksimal femurun pelvisteki potansiyel
“impingement”i eklem hareket aralığını azaltabilir veya eklemin dislokasyonuna neden olur
ve komponent aşınmasını hızlandırır; bacak uzunluk farkının restorasyonunu zorlaştırır;
gelecekteki revizyonlar için kemik stoku oluşumunu engeller; daha ince “liner”ı olan küçük
asetabular komponentler kullanılmasını gerektirir.62, 82
34
Linde ve Jensen, gelişimsel kalça displazisi olan yüz yirmi dokuz kalçadaki
çalışmasında gerçek asetabuluma yerleştirilen komponentlerde on beş yıl sonrasındaki
gevşeme oranını %13 olarak bulmuşlardır. Komponentin daha proksimale yerleştirildiği
olgularda ise gevşeme oranı %42 olarak bulunmuştur.70 Stans ve arkadaşları ise on altı yıl
takip sonrası gerçek asetabulum dışında yerleştirilen komponentlerde %83 oranında gevşeme
saptamışlardır.98
Gelişimsel kalça displazisi olan olgularda hipoplazik asetabulumun görülebilmesi için
iliopsoas kasının altına anterior kolonun üzerine bir kobra ekartör yerleştirilmesi gerekir.
İkinci bir kobra ekartörün asetabulum inferior yüzüne konulması gerekir. Bu ekartörün ucu
obturator fasyayı deler. Böylece tüm medial yapılar mediale ekarte edilmiş olur ve hipoplazik
gerçek asetabulum ortaya çıkar. Bu hipoplazik gerçek asetabulum, kalça eklem kapsülü ve
pulvinarla örtülüdür ve aşırı medialde yer alır. Bu nedenle ulaşılması oldukça zordur ve
bulunması sırasında anatomik yerleşiminde değişiklikler olan femoral arter ve sinirin
ekartasyon sırasında zarar görmemesine dikkat edilmelidir.
Gerçek asetabulum içindeki fibröz dokular, transvers asetabular ligament ve pulvinar
temizlendikten sonra asetabular kemik stok değerlendirilmelidir. Vakaların çoğunda pelvik
kemik stok yeterli olsa da, özellikle Hartofilakidis Tip B kalçalarda lateral asetabular duvarda
ciddi defekt söz konusudur.
Kemik deposunun yeterli olmadığı vakalarda ilk seçenek küçük asetabular komponent
kullanılmasıdır. Dış çapı 40 mm kadar küçük asetabular komponentlerle uzun süreli başarı
oranları yüksektir. Daha büyük çaplı asetabular komponent kullanılmasının bazı avantajları
vardır. Bunlar kemik ile temas alanının artması, daha kalın polietilen kullanılmasına olanak
vermesi ve daha büyük çaplı femur başının kullanılabilmesidir. Yüksek çapraz bağlı
polietilenlerin kullanılmaya başlanması ile büyük baş kullanılması zorluğu ve polietilen
35
aşınması miktarı azalmıştır. Asetabulum anterior duvarı posterior duvara göre çok daha
incedir. Bu nedenle asetabulum anteroposterior planda genişletilirken daha fazla kemik
posterior duvardan alınmalıdır. Asetabular komponent 45o inklinasyonda ve 10-14o
anteversiyonda yerleştirilmelidir.
Hipoplazik asetabulumlarda en sık tercih edilecek komponent vida ile sabitlenmiş
çimentosuz asetabular komponenttir. Çimentolu asetabular komponentin kullanımı nadir
olarak gerekmektedir. Çimentolu komponentlerde sabitleme için kullanılacak çimentonun
kalınlığı ile çimentosuz metal komponentin kalınlığı yaklaşık eşit olduğundan, çimentosuz
komponentte vidalar ile sabitlenebilir. Yapılan çalışmalarda, çimentosuz asetabular
komponentlerin on beş yıl sonraki sonuçlarının çimentolu protezlere göre daha iyi olduğu
saptanmıştır.1 Bu hastaların primer total kalça protezi uygulanan hastalara göre daha genç
oldukları düşünüldüğünde, çimentosuz protez kullanımının kemik deposunun korunmasında
daha iyi sonuç vereceği düşünülmelidir.1
Çimentosuz asetabular komponentte tespit vidalarının uygulanma pozisyonu
önemlidir. Wasielewski ve arkadaşları asetabular komponentin yerleştirilmesini takiben doğru
vida pozisyonunu belirlemek ve hayati anatomik oluşumların zarar görmemesini amaçlamak
için kadran sistemini tanımlamışlardır. Spina iliaka anterior superior’dan (SİAS) başlayıp
asetabulumun ortasından geçen çizgiye asetabulum ortasından çekilen bir dik çizgi ile
asetabulum dört kadrana ayrılır. Ekartör ya da vida yerleştirirken en güvenli alan
posterosuperior kadrandır. Anterosuperior kadranda eksternal ilak arter ve ven, anteroinferior
kadranda obturator arter, sinir ve ven, posteroinferior kadranda siyatik sinir, inferior gluteal ve
pudental damarlar risk altındadır (Şekil 13).108
36
Şekil 13: Wasielewski tarafından tarif edilen asetabular kadran sistemi.
Başarılı bir asetabulum rekonstrüksiyonu için asetabulum çukuru apeksinin
asetabulum lateral dudağından daha kranialde olması gerekmektedir. Bu gerçekleştirilmez ise
asetabular komponentin lateral yönde kırılma riski artar. Aşırı eğimli ve sığ asetabulumların
rekonstrüksiyonunda asetabular kemik deposunun en lateral kısmının oluşturulması ve yeni
asetabulumun bu noktanın medialinde olacak şekilde hazırlanması gerekir.
Lateral ve süperior duvar yetmezliği olanlarda kemik deposu büyük yapısal greftler
kullanılarak oluşturulabilir. Bu amaçla femur başı otogreftleri veya allogreftleri iliyak kanata
komşu lateral duvara yerleştirilebilir.12, 38, 41 1977’de Harris, Clothers ve Oh, superior
örtünmeyi arttırmak amacıyla femur başı otogreftini vidayla tespit etmişlerdir.42 Erken dönem
sonuçlarında greft kaynaması ve fonksiyonun restorasyonu açısından yüksek başarı oranları
saptanmıştır ancak yedinci yıl takiplerinde komponentlerdeki gevşeme oranı %20 iken on
birinci yılda gevşeme oranları %47’ye çıkmaktadır. Shinar ve Harris’in yaptığı
değerlendirmede, büyük yapısal femoral otogreft ve allogreft kullanılarak yapılan asetabular
rekonstrüksiyonlarda on beş yıl sonra %60 oranında gevşeme saptamışlardır.94 Femoral
37
allogreft kullanılan vakalarda gevşeme üçte iki oranındayken, otogreft kullanılanlarda
gevşeme %30 kadardır.94 Bobak ve arkadaşları büyük asetabular greft kullanılmasını takiben
kırk bir hastanın on yıllık takibi sonrasında revizyon bildirmemişler ancak bir hastada
komponentte migrasyon saptamışlardır.10 Inao ve Matsuno, yirmi beş hastanın on yıl
takibinde üç hastada komponentte gevşeme bildirmişlerdir.54
Chandler ve Pennenberg solid asetabular kemik grefti uygulanırken tekniğin önemli
olduğunu vurgulamışlardır. Hem donör hem de alıcı bölgedeki tüm kıkırdak ve yumuşak
dokular temizlenmelidir. Greft ossilasyonlu testereyle, asetabulum küretle hazırlanmalıdır.
Greftin alıcı yatağa uygun biçimde şekillendirilmesi önemlidir. Baş, asetabulum üzerindeki
defekti en iyi kapsayacak şekilde yerleştirilmelidir. Greftin trabekülleri ağırlık taşıyan
yüklerin oryantasyonuna göre yerleştirilmelidir. Greft geçici olarak önce Kirschner telleriyle
sabitlenmelidir. Ardından greft boyutlarına göre iki veya üç adet AO kanüle vidaları ve
pullarla tespit sağlamlaştırılmalıdır. Vidalar ağırlık taşıma kuvvetleri boyunca ve birbirlerine
paralel şekilde yerleştirilmelidir. Vidalar yerleştirilirken çektirme etkisi yaratmak için greft
daha büyük çapta matkap ile delinebilir. Ardından, asetabular oyucularla, greft asetabulumun
parçası gibi şekillendirilir, ancak oyucular kullanılırken greft üzerine aşırı tork
uygulanmamalıdır. Bu nedenle greftin hazırlanması ve asetabulumun oyulması gerçek vida
tespitinden önce yapılmalıdır (Şekil 14). Greftin komponentin lateral kenarından taşan kısmı
stres uygulanmadığı için zamanla rezorbe olacaktır.
38
Şekil 14: Femur başı otogreftinin destek olarak asetabulum lateraline uygulanması.
Çimentosuz, gözenek kaplı asetabular komponentin vidalarla tespitiyle yeterli desteğin
sağlanması için, komponentin en az %70’inin kemik tarafından örtünmesi gerekir. Küçük
asetabular komponentin kullanılmasıyla bu örtünme başarılabilirse, greftlemeye gerek
kalmaz. Asetabular komponentin kalan %30 lateral kısmının kemikle örtünmesine gerek
olmadığı gösterilmiştir.75 Eğer yapısal greftleme gerekliyse, yapısal greftin iliyak kanata
kanüle vidalarla tespit edilmesi iyi bir yöntemdir. Asetabular komponentin %40-45’inden
fazlasını kaplayan yapısal greftlerin başarı oranı düşüktür.97
Displazik asetabulumda kemik grefti kullanılmadan komponentin yerleştirilmesinde
diğer bir seçenek asetabular komponentin medializasyonu veya kotiloplastidir.48, 72
Crowninshield, çoklu eleman analiziyle asetabulumu etkileyen kuvvetleri değerlendirmiş ve
asetabular komponentin daha mediale yerleştirilmesiyle medial duvara gelen kuvvetlerin ciddi
oranda arttığını saptamıştır.16 Medial duvarın kontrollü olarak kırılmasıyla komponentin
lateral örtünmesinin arttırılması, kullanılan bir teknik olsa da medializasyonla kalça rotasyon
merkezinin değişmesi ve medial kemik deposunun zarar görmesi nedeniyle önerilmemektedir.
39
FEMUR REKONSTRÜKSİYONU
Gelişimsel kalça displazisi zemininde gelişen koksartroz vakalarında femoral
komponentin yerleştirilmesinde ciddi zorluklar vardır. Bu nedenle, seçilecek femoral
komponent düz, kısa ve küçük olmalıdır. Displazik femurlarda karşımıza çıkan en büyük
sorun medüller kanal geometrisidir. Dar medüller kanalda mediolateral genişliğin
anteroposterior genişliğe oranla olan normal asimetrisi ters dönmüştür.2
Karşılaşılan başka bir sorun da, geçirilmiş subtrokanterik osteotomilere bağlı belirgin
valgus veya bazen varus deformitesidir. Bazı durumlarda bir osteotomiyle dizilimin tekrar
sağlanması gerekebilir. Aşırı anteversiyonu olan kalçalarda femoral komponentin
oriyentasyonu da sorun olmaktadır. Çimentolu saplarda bu problem sapın çimento içinde
anteversiyonunun düzeltilerek konulmasıyla çözülebilir ancak çimentosuz saplarda sorun
daha karmaşıktır. Aşırı anteversiyon olan vakalarda yapılacak bir subtrokanterik osteotomiyle
metafizer parçanın diafizer parçaya göre dış rotasyona alınmasıyla anteversiyon azaltılarak
sapın yerleştirilmesi gerekir. Bu aşırı femoral anteversiyon, modüler protezlerin tercih
edilmesiyle de düzeltilebilir. Aşırı femoral anteversiyon düzeltilmez ve femoral komponent
bu anteversiyonda yerleştirilirse, protezde anterior instabiliteye neden olur. Femoral
anteversiyonun düzeltilmesiyle trokanter majörün posterior yer değiştirmesi düzeltilemezse,
dış rotasyonda sıkışma kaçınılmazdır.
Crowe III ve IV veya Hartofilakidis Tip C kalçalarda femur uzunluğu sorun yaratır.
Asetabular komponent gerçek asetabuluma yerleştirildiğinde protezin redükte edilebilmesi
için femurun distale itilmesi gerekir. “Hamstring”ler ve rektus femoris başta olmak üzere,
yumuşak dokular bu distale itilmeyi engeller. Ayrıca femoral arter, sinir ve siyatik sinir de bu
gerilime yanıt veremez ve traksiyon yaralanması riski gelişir. Bu durumlarda subtrokanterik
bölgeden yapılacak femoral kısaltma osteotomisi, geniş yumuşak doku gevşetmesine gerek
40
kalmadan femur başının redüksiyonuna izin verir. Sponseller ve McBeath femoral
komponentin intramedüller fiksasyon olarak kullanıldığı subtrokanterik femoral kısaltmayı
tanımlamışlardır. Femoral kanal oyulmasını takiben subtrokanterik bölgeden yapılacak
osteotomiyle deneme protezi proksimal fragmana yerleştirilmişken geçici redüksiyon denenir
ve proksimalle distal fragmanların üst üste binen kısımları kadar rezeksiyon uygulanır (Şekil
15 ). Osteotomi trokanter minörün hemen distalinden yapılır. Proksimal femoral metafiz
korunduğundan, standart tasarımlı komponentler kullanılabilir. Kısaltma osteotomisi,
derotasyona izin vererek aynı zamanda yukarıda anlatılan anteversiyon bozukluklarının
düzeltilebilmesine olanak sağlar ve trokanterik ilerletme osteotomisi yapılmamasını sağlar.
Her iki fragmanın erken dönemde kaynaması için femoral komponentin osteotomi hattını
rotasyonel olarak stabil tutması gerekir. Femurun rezeke edilen kısmı longitudinal olarak iki
yarıma ayrılarak osteotomi hattına “onlay” greft olarak kullanılabilir. Becker ve Gustillo,
chevron şeklinde osteotomi kullanarak rotasyonel stabiliteyi arttırmayı amaçlamışlardır.7, 47
Kısa oblik veya basamaklı osteotomilerle “serklaj” kullanılarak transvers osteotomiye göre
rotasyonel stabilite arttırılabilir.7, 47 1990 yılında Paavilainen, basamak (“step-cut”) metodu ile
metafizer kısaltma tekniğini yayınlamıştır.81 Symeonides’se 1997 yılında, subtrokanterik
bölgeden basamak yerine silindirik parça rezeksiyonu ve rezeke edilen parçanın osteotomi
bölgesine plak-vida ile osteosentezinden oluşan femoral kısaltma tekniğini bildirmiştir.101
Transvers osteotomi sonrası üç buçuk milimetre kilitli plaklar kullanılarak veya dikdörtgen
tasarımlı femoral komponentler kullanılarak rotasyonel stabilite arttırılır.
41
Şekil 15: Transvers subtrokanterik osteotomi ve kısaltma ile derotasyonun uygulanması.
Bruce ve arkadaşlarıysa, protez yerleştirildikten sonra traksiyon uygulayarak kısaltma
miktarını hesapladıktan sonra, protez kemik içindeyken, subtrokanterik parça çıkarılması ve
kompresyon yöntemini tarif etmişlerdir (Şekil 16).
Şekil 16: Bruce ve arkadaşlarının tarif ettiği teknik ile subtrokanterik osteotomi ve
kısaltma.
Bütün anatomik anormalliklere ek olarak, femur proksimalinin artmış anteversiyonu
nedeniyle, trokanter majör superior ve posteriora yer değiştirmiş olabilir. Femoral osteotomi,
42
derotasyon ve protezin anteversiyonunun ayarlanması ile trokanter majörün abduksiyon ve dış
rotasyonu sırasında “impingement”i engellenebilir ve kısaltmayla redüksiyon sağlanırsa, bir
trokanterik osteotomiye gerek duyulmaz. Yüksek femoral “ofset” kullanan komponentlerle de
bu sıkışma engellenebilir. Bu sağlanamazsa, trokanterik osteotomiyle trokanter majörün daha
anteriora ve distale kaydırılması ve tekrar tespit edilmesi gerekir.
Femur en geniş abduksiyona alınarak osteotomize edilen trokanter majör femur
diafizer kesimine sabitlenir veya trokanteri içeren metafizer kısmın yapılacak bir
subtrokanterik segment çıkarılması ile distale alınması sağlanabilir. Bunun sağlanması ve
redüksiyonun başarılması için kapsül tamamen eksize edilmeli, skar dokuları temizlenmeli ve
iliopsoasla gluteus maksimusun distal kısımlarının gevşetilmesi gerekir.
Aşırı kısalmış abduktorların uzatılması için diğer bir çözüm de Z plasti uygulamaktır.
Bu işlem, abduktorları uzatırken güçlerinin azalmasına neden olur. Benzer şekilde abduktor
kaydırmayla abduktorlerin iliyumdan subperiosteal olarak kaydırılması ve ekstremite
abduksiyondayken tekrar dikilmesi, diğer bir seçenektir. Bunu yaparken tüm abduktor kütle
superior gluteal nörovasküler yapıların üzerine gelmektedir. Bu işlem sırasında stabilite
sağlanamadığından, abduktorler iliyak kanata yapışana kadar altı hafta abduksiyon cihazı
kullanılması gerekir.
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ ZEMİNİNDE TOTAL KALÇA PROTEZİ
UYGULAMALARI SIRASINDA KARŞILAŞILABİLEN KOMPLİKASYONLAR
Gelişimsel kalça displazisine sekonder osteoartritlerde uygulanan total protez cerrahisi
sırasında veya sonrasında, primer osteoartritte uygulanan total protez cerrahisindeki
komplikasyonların hepsi görülebilmektedir. Bunlar arasında sinir yaralanmaları, ekstremite
uzunluk farkı, heterotopik kemikleşme gibi komplikasyonlar daha sık görülebilmektedir.39
43
Karşılaşılabilen genel komplikasyonlar şunlardır: Derin ven trombozu ve
tromboemboli, infeksiyon, kanama, solunum sistemi komplikasyonları (atelektazi, ARDS,
pnömoni, yağ embolisi, pulmoner tromboemboli), kardiovasküler sistem komplikasyonları
(miyokard enfarktüsü, akut kalp yetmezliği, gastrointestinal sistem komplikasyonları
(paralitik ileus, gastrik dilatasyon, gastrointestinal kanama), üriner sistem komplikasyonları
(idrar retansiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, böbrek yetmezliği), mental konfüzyon ve psikoz.
Cerrahiye bağlı komplikasyonlar şunlardır: Femur, asetabulum kırıkları, sinir
yaralanmaları (siyatik, femoral, obturator sinir arazları) damar yaralanmaları (iliyak arter ve
ven, femoral arter ve ven), hematom, insizyon yerinde yüzeyel ve derin enfeksiyon, çıkık,
ekstremite uzunluk farkı, osteotomi hattında kaynamama, heterotopik kemikleşme, asetabular
komponentin protrüze olması, protez parçalarının gevşemesi, kırılması.
44
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu tez çalışmasında, Ocak 2002 ve Ocak 2008 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda, gelişimsel kalça displazisi zemininde
koksartroz nedeniyle total kalça protezi ameliyatı yapılan elli dört hastanın yetmiş üç kalçası
(on dokuz hasta bilateral) ele alındı. Bu hastalarda total kalça protezi uygulanmasının
endikasyonları günlük yaşamı etkileyecek düzeyde kalça ve bel ağrısı, yol yürüyememe,
günlük aktiviteleri gerçekleştirmede zorlanma, aksama gibi şikayetler, kalça ekleminde ileri
derecede hareket kısıtlılığının bulunması, Trendelenburg yürüyüşü, alt ekstremiteler
arasındaki uzunluk farkı ve hastaların yapılan radyografik incelenmesinde displazik kalça
ekleminde ileri derecede dejenerasyon, daralma, osteofit, subkortikal kist oluşumu ve ankiloz
gelişimi gibi yaygın dejeneratif artrit bulgularının saptanması olarak belirlenmiştir.
Gelişimsel kalça displazisi zemininde total kalça protezi uygulanan elli dört hastanın
on biri erkek, kırk üçü kadındı (yetmiş üç kalçanın on ikisi erkek, altmış biri kadın). On dokuz
hastanın, bilateral gelişimsel kalça displazisi zemininde koksartrozu saptanarak bilateral TKP
uygulandı (on sekiz kadın, bir erkek). Cerrahi sırasındaki ortalama yaş 51,47 yıldı (34–71 yıl
arası). Bu hastaların ortalama takip süresi 39,7 aydı (13–72 ay arası).
Gelişimsel kalça displazisi zemininde total kalça protezi uygulanma endikasyonu olan
hastaların yaşı, cinsiyeti, ağrının başlama zamanı, ağrı lokalizasyonu, eşlik eden hastalıklar,
kullanılan ilaçlar, gelişimsel kalça displazisi nedeniyle daha önce geçirdiği ameliyatlar ve
ağrı, kısalık ve aksama nedeniyle kullandığı ortezler ve fizik tedavi uygulamaları kaydedildi.
Ameliyat öncesinde hastaların ekstremiteleri arası uzunluk farkı klinik olarak SİAS ile medial
malleol arası ölçülerek belirlendi ve Trendelenburg yürüyüşü, eklem hareket açıklıkları,
abduktor kas fonksiyonu ve alt ekstremite nörolojik ve vasküler muayenesi yapıldı.
45
Hastalar ameliyat öncesi ve sonrası kontrollerinde ön-arka pelvis ve ön-arka ve yan
kalça radyografileriyle takip edildi. Ameliyat öncesi uzunluk farkının belirlenmesi için tahta
bloklar kullanılarak pelvik oblikliğin düzeltilmesiyle aks grafileri çektirilerek uzunluk farkı
radyolojik olarak değerlendirildi. Ameliyat öncesi değerlendirmede displazi derecesi,
dejeneratif artritin radyolojik evrelemesi, asetabulum ve femurun açısal anomalileri ve kemik
miktarı, Wiberg’in CE açısı, Sharp açısı, Ranawat’ın yöntemi ile gerçek asetabulumun
yerleşiminin ölçümü giriş kısmında radyolojik incelemeler bölümünde anlatıldığı şekilde
değerlendirildi. Asetabulum boyutu ve femoral kanal çapı kullanılacak protezlerin şablonları
üzerinden ölçüldü. Asetabulumun superolateral örtünmesinin yetersiz olduğu olgularda, femur
başı otojen grefti ile destek uygulanması planlandı. Yüksek çıkığı olan hastalarda ön arka
kalça grafilerinden, gerekli subtrokanterik kısaltma planlaması yapıldı. Cerrahi sonrası
dönemde radyografilerle komponentlerin pozisyonu ve gevşeme bulguları açısından
değerlendirildi.
Bu hastalarda mevcut displazi düzeyinin radyolojik değerlendirilmesinde giriş
bölümünde anlatılan Hartofilakidis sınıflaması kullanılmıştır.
Bu sınıflamaya göre kalçaların on sekizi Tip A, yirmi sekizi Tip B ve yirmi yedisi Tip
C olarak değerlendirildi.
Hastaların ameliyat öncesinde ağrı derecesinin değerlendirilmesi için “görsel analog
ağrı cetveli” kullanıldı. Burada, hasta cetveldeki şekillere göre ağrı derecesini belirlerken,
buna karşılık gelen 0–10 arasındaki sayılar hastanın ağrı puanı olarak kaydedildi (0= ağrı yok,
10= şiddetli ağrı).112 Görsel ağrı cetveli hastaların son kontrollerinde tekrarlandı.
Hastaların fonksiyonel değerlendirmesinde Harris Kalça Puanı ve Charnley’in
modifiye ettiği Merle d’Aubigne-Postel puanlama sistemi kullanıldı. Charnley’in modifiye
ettiği sistem; ağrı, yürüme fonksiyonu ve kalça hareketlerinin birden altıya kadar
46
değerlendirildiği bir cetveldir. Her bölüm için puanların toplanarak üçe bölünmesiyle
hesaplanır (Ek 1).13 Bu sistemde toplam puanın 5,5–6 arasında olması çok iyi, 4,5–5,5
arasında olması iyi, 3,5–4,5 arasında olması orta ve 3,5’tan daha az olması kötü olarak
nitelendirilmiştir.13
Harris kalça skoru W. H. Harris’in 1969’da geliştirdiği ve ilk olarak travmatik çıkıklar
ve asetabulum kırıkları sonrası travmatik artrit gelişen hastalarda mold artroplastisi
sonuçlarını değerlendirirken oluşturduğu sınıflama sistemidir. Dört bölümden oluşur. Bunlar
ağrının karakteri, fonksiyonel kapasite, eklem hareket aralığının değerlendirilmesi ve
deformite varlığıdır. Toplam 100 puan üzerinden değerlendirilen Harris kalça puanında
ağrının karakteri 44 puan, fonksiyonel kapasite 47 puan, eklem hareket açıklığının
değerlendirilmesi 5 puan ve deformite olmaması 4 puan olarak gruplandırılmıştır (Ek 2). Bu
sisteme göre 1–40 puan arası çok kötü, 41–60 puan arası orta, 61–70 puan arası iyi, 70–85
puan arası çok iyi ve 85–100 puan arası mükemmel olarak değerlendirilmiştir.44
Cerrahi teknik
Hastalar genel anestezi veya spinal ve epidural kombine anestezi altında, sırt üstü
pozisyonda ameliyat edildi. Tüm hastalarda kalça eklemine ulaşmada direkt lateral yaklaşım
(Hardinge) kullanıldı. Bu yaklaşım rahatlıkla genişletilebildiğinden gelişimsel kalça displazisi
zeminindeki protez uygulamaları gibi geniş yaklaşım gerektiren vakalarda özellikle tercih
edilmektedir.
Trokanter majör palpe edilerek posterior üçte biri üzerinden geçen lateral kesi sonrası
cilt, cilt altı ve fasya geçilerek trokanterik bursa eksize edildi. Vastus lateralis ve gluteus
medius lifleri beraber olacak şekilde anterior üçte biri kas liflerine paralel olarak koter
yardımı femurdan sıyrılarak anteriora ekarte edildi ve künt diseksiyonla eklem kapsülüne
ulaşıldı. Hiçbir olguda trokanter majöre trokanterik osteotomi uygulanmadı. Genişlemiş ve
47
kalınlaşmış kapsül künt diseksiyonla çevre yumuşak dokulardan superiora doğru iyice sıyrıldı
ve femur başının bulunduğu seviyeden kapsül anterior kesimi eksize edildi. Bu olgularda
femoral damarlar ve femoral sinirin anatomik yerleşimi değişmiş olabileceğinden
ekartasyonun künt enstrümanlar ile yapılmasına dikkat edilmelidir. Kapsül eksizyonunun
ardından femur başı yalancı asetabulumdan veya displastik asetabulumdan çıkarılarak
trokanter minörün üzerinde yaklaşım 1,5 cm kemik bırakılacak şekilde femur boynuna
osteotomi uygulandı ve baş eksize edildi (Resim 9A, 9B). Eksize edilen başın asetabulum
superolateraline greft olarak kullanılabileceği düşünülerek, steril olarak dikkatle saklanmasına
özen gösterildi (Resim 9C).
48
Resim 9: A. Trokanter minörün yaklaşık 1,5 cm üzerinden yapılan femur boyun kesisi.
B. Boyun kesisi sonrasında başın çıkarıldıktan sonraki femur proksimali. C. Çıkarılan
femur başında gözlenen dejenerasyon ve yassılaşma.
Yüksek çıkıklı olgularda yalancı asetabulum bulunarak kapsülün kalanı dikkatle
diseke edilerek inferiorda gerçek asetabuluma ulaşılması sağlandı (Resim 10).
A
C
B
49
Resim 10: Femur başı çıkarıldıktan sonra yalancı asetabulumun görünümü.
Gerçek asetabulum içindeki yumuşak dokular, transvers asetabular ligament ve
çevresindeki osteofitler temizlenerek asetabulumun derinliği değerlendirildi (Resim 11).
Asetabular kemiğin yeterli olduğu olgularda uygun protez oyucuları ile en küçükten başlamak
üzere (38 veya 40 mm) asetabulum oyuldu (Resim 12). Asetabulum gözyaşı damlasının
medialine kadar iki milimetre boyutunda artan oyucular ile asetabular spongioz kemik ortaya
çıkana dek derinleştirildi. Bu işlem sırasında asetabulum medial duvarında defekt
oluşturulmamasına özen gösterildi. Sığ asetabulumlarda küçük asetabular komponent “pressfit”
şekilde oturtulabiliyorsa asetabuluma superior veya lateral destek yapılmasından
kaçınıldı. Asetabular komponent denemesinin “press-fit” oturtulduğunda komponentin
örtünmesi %70 veya üzerindeyse, asetabuluma superolateral destek uygulanmadı.
Asetabulumun hazırlanmasından sonra gözenek veya hidroksiapatit kaplı asetabular
komponent “press-fit” şekilde çimentosuz olarak yerleştirildi ve Wasielewski’nin tarif ettiği
asetabular güvenli bölge olarak belirlenen posterosuperior kadrana uygulanan en az iki adet
vida ile iliak kanata tespit edildi.108, 109 Asetabular komponentin stabilitesinin arttırılması ve
içine yerleştirilen insert kalınlığının ve redükte edilen baş çapının artırılması amacıyla
asetabulum içine mümkün olan en geniş çaplı komponentin yerleştirilmesi amaçlandı.
Kranial
Kaudal
50
Asetabular komponent 45–50 derece inklinasyonda ve 10–14 derece anteversiyonda
yerleştirildi. Tüm komponentler gerçek asetabuluma yerleştirildi.
Resim 11: Yalancı asetabulumun kapsül boyunca takip edilerek ortaya çıkarılan ve
osteofitleri temizlenen gerçek asetabulum.
Resim 12: Gerçek asetabulumun en küçük oyucularla derinleştirilmesi.
Asetabular kemik miktarının yetersiz olduğu olgularda, çıkarılan femur başının
otogreft olarak kullanımı ile asetabulum superolateral duvarı rekonstrükte edilmiştir. Femur
başındaki osteofitler ve kıkırdak dokular temizlenerek spongioz kemik ortaya çıkarıldı ve
yarım ay şeklinde hazırlandı. Asetabulum superolateralindeki alıcı saha da aynı şekilde
hazırlandıktan sonra femur başı trabekülleri asetabulumun yük taşıyan trabekül yerleşimine
uygun olacak şekilde yerleştirilerek en az iki adet Kirschner teli ile geçici olarak tespit
Kranial
Kaudal
Kranial
Kaudal
51
edilmiştir. Ardından asetabulum oyucuları ile greft yerleştirilecek komponentin boyutuna
uygun biçimde şekillendirildi. Otogreft rotasyonel stabilitenin sağlanması ve greftle alıcı
arasında yeterli kompresyonun oluşturulması için en az iki-üç adet AO 4,0 mm kanüle vida ve
pullarla tespit edildi (Resim 13A). Uygun boyuttaki çimentosuz asetabular komponent
asetabuluma “press-fit” yerleştirilerek güvenli alana uygulanan vidalarla iliyak kemiğe tespit
edilmiştir (Resim 13B, 13C). Asetabulumun oyulması sırasında medial duvar bütünlüğünün
zarar görmemesine özen gösterilmiştir. Asetabular komponentin yerleştirilmesini takiben,
asetabular komponentin pozisyonu ön-arka kalça radyografisi ile kontrol edilmiştir.
Resim 13: A. Femur başının asetabulum superolateraline greft olarak yerleştirilmesi ve
iki adet kanüle vida ile tespit edilmesi B. Yerleştirilen femur başı otogrefti ile birlikte
gerçek asetabulumun oyucularla şekillendirilmesi C. Asetabular komponentin gerçek
asetabuluma “press-fit” yerleştirilmesi.
A
C
B
52
Asetabular komponent yerleştirildikten sonra femur diz eklemi 90 derece
fleksiyondayken, adduksiyon ve dış rotasyona (dört rakamı pozisyonu) alınarak femoral kanal
oyulmuştur. Uygun boyutta raspalarla hazırlandıktan sonra, femoral komponent uygun
anteversiyonda çimentosuz olarak yerleştirilmiştir. Femurun hazırlanması sırasında
karşılaşılan en büyük engel femoral kanalın dar ve hipoplazik olmasıdır. Bu nedenle, cerrahi
öncesi radyografilerle, bu dar ve sıklıkla anteroposterior çapı mediolateral çapından geniş
olan femur üzerinde, protezlerin şablonları ile uygun protez ölçümünün yapılması ve buna
uygun küçük komponent çapları olan protezler hazırlanmalıdır. Gelişimsel kalça displazisi
zemininde total kalça protezi uygulanan hastalarda, kliniğimizde, hipoplazik femurun
rekonstrüksiyonu için uygun boyut seçeneklerini sunan, iki tür yakalıksız femoral komponent
tercih edilmektedir. Bunlardan birincisi proksimal üçte biri plazma püskürtme üzerine
hidroksiapetit kaplı, distali parlatılmış, sivrileştirilmiş (“tapered”) çimentosuz protezler
(Resim 14); diğeri ise proksimal üçte biri plazma püskürtme üzerine hidroksiapatit kaplamalı,
distali plazma püskürtmeli, dikdörtgen şekilli çimentosuz protezlerdir (Resim 15). Hipoplazik
femurların hazırlanmasında karşılaşılan bir sorun, oyma sırasında femoral kanalı ilgilendiren
bir çatlak oluşumudur. Bu yüzden, bu çatlakların tespiti için uygun kablo ve tel sistemleri
hazır bulundurulmaktadır.
53
Resim 14: Proksimal üçte biri plazma püskürtme üzerine hidroksiapatit kaplı, distali
parlatılmış, sivrileştirilmiş çimentosuz sap ve hidroksiapatit kaplı, “press-fit” çimentosuz
asetabular komponent. (Depuy® Summit femoral sap ve Pinnacle asetabular
komponent)
Resim 15: Proksimal üçte biri plazma püskürtme üzerine hidroksiapatit kaplamalı,
distali plazma püskürtmeli, dikdörtgen şekilli çimentosuz sap ve hidroksiapatit kaplı,
“press-fit” çimentosuz asetabular komponent. (Zweymüller® SL-Plus femoral sap ve
EP-FIT asetabular komponent)
İleri derecede anteversiyonu olan veya yüksek çıkıklı kalçalarda, femoral arter, sinir ve
siyatik sinirin gerilmeye bağlı yaralanmalarının önlenmesi, kalça ekleminin redüksiyonunun
kolaylaştırılması ve ekstremite uzunluk farkının giderilerek femura uygun anteversiyonun
54
ayarlanması için femura subtrokanterik osteotomiyle kısaltma yapmak gerekebilir. Femurun
uygun ölçülerde raspalarla hazırlanmasından sonra preoperatif olarak planlanan seviyeden
(trokanter minörün yaklaşık bir santimetre inferioru) subtrokanterik transvers osteotomi
uygulanmaktadır. Literatürde değişik osteotomi şekilleriyle (basamaklı veya Chevron
şeklinde) ilgili farklı sonuçlar verilse de, biz kliniğimizde transvers osteotomiyi tercih
etmekteyiz. Osteotomi sonrası deneme femoral komponenti proksimal femura yerleştirilerek
eklem redükte edilir ve ekstremite uzunluğu ayarlandıktan sonra distal femurun proksimal
parça üzerine üst üste bindiği miktar kadar parça eksize edilir ve femur kısaltılır (Resim 16).
Uyguladığımız öteki yöntemse, deneme protezin tamamı femur içindeyken, eklem
redüksiyonuna çalışılarak asetabulumun süperior kenarı üzerinde kalan femur miktarı
ölçülerek kısaltmanın bu ölçüde yapılmasıdır. Ardından femoral komponent, uygun
anteversiyon ayarlanarak distal parçadan da geçirilir ve yumuşak doku gerginliği ve kalça
eklemi stabilitesi kontrol edilir. Proksimal üçte biri plazma püskürtme üzerine hidroksiapatit
kaplı, distali parlatılmış, sivrileştirilmiş çimentosuz sap kullanılan kısaltma vakalarında,
osteotomi hattının rotasyonel stabilitesinin sağlanması için üç buçuk milimetrelik kilitli
titanyum LCP plak femur lateralinden yerleştirilir (Resim 17). Proksimal üçte biri plazma
püskürtme üzerine hidroksiapatit kaplamalı, distali plazma püskürtmeli, dikdörtgen şekilli
çimentosuz sap kullanılan olgulardaysa, dikdörtgen şekilli sap osteotomi hattının rotasyonel
stabilitesine katkıda bulunduğundan, ek tespite gerek duyulmamıştır. Femoral komponentin
yerleştirilmesi sırasında femur proksimalinde çatlak gelişimi, femurun displazik kalçalardaki
hipoplazisinden dolayı (anteroposterior çap mediolateral çaptan fazla) sıklıkla saptanan
komplikasyonlardan biridir. Bu vakalarda çatlak, serklaj telleri ve titanyum kablolarla tespit
edilmiştir. Osteotomi hattı etrafına, çıkarılan femoral parçanın ikiye bölünmesiyle elde edilen
masif otogreftler serklaj tespiti ile uygulanabilmektedir. Ancak transvers subtrokanterik
55
osteotomi yaptığımız vakalarda, osteotomi etrafına her vakada olarak masif otojen veya
allojen greft uygulaması yapılmamıştır.
Resim 16: Yapılan subtrokanterik transvers osteotomi sonrası eksize edilen parça.
Resim 17: Transvers subtrokanterik osteotomi sonrası osteotomi hattının 3,5 mm
titanyum kilitli plakla tespiti.
Bazı Hartofilakidis tip 2 ve tüm Hartofilakidis tip 3 yüksek çıkıklı hastalarda protez
ameliyatı öncesinde, uyluk proksimalinde, medialden yapılan yaklaşık iki santimetrelik cilt
insizyonu ile adduktor tenotomi yapılarak, kalça ekleminin redüksiyonu kolaylaştırılmaktadır.
56
Bu hastalarda psoasın ve inferior kapsülün yeterli miktarda gevşetilmesi, uygun redüksiyonun
sağlanması için önemlidir.
Protez yerleştirildikten sonra, cerrahi sırasında radyografiler ile komponentlerin
pozisyonu kontrol edilir ve tüm eklem hareketleri sırasında kalça stabilizasyonu
değerlendirilir. Eklem bolca %0,9 izotonik solüsyonla yıkandıktan sonra kanama kontrolü
yapılarak, eklem içine bir adet hemovak dren konarak kaslar, fasya, cilt altı ve cilt uygun
şekilde kapatılır ve kontrolsüz hareketlerin engellenmesi için rotasyon cihazı yerleştirilir.
Gelişimsel kaça displazisi zemininde koksartroz gelişen hastalar, idiopatik koksartroz
gelişen hastalara oranla daha genç olmaları nedeniyle, seçilecek protez yüzey özellikleri
tartışmalıdır. Kliniğimizde böbrek fonksiyonunda sorun olmadığı görülen altmış yaş altı erkek
hastalarda metal-metal yüzey kullanılırken, daha yaşlı hastalarda yüksek çapraz bağlı
polietilen yüzeyler tercih edilmektedir. Metal-metal yüzeylerden, menapoz öncesi kadınlarda
kaçınılmakta, yüksek çapraz bağlı polietilen yüzeyler tercih edilmektedir. Menapoz çağında,
altmış yaşını aşmamış ve böbrek fonksiyonunda sorun saptanmamış kadın hastalarda metalmetal
protez seçeneği kullanılmıştır. İleri yaş grubu hastalarda ise yüksek çapraz bağlı
polietilen yüzeyler kullanılmıştır.
Antibiyotik profilaksisi için cerrahiden bir saat önce başlanarak, Sefazolin Sodyum (1
gr, günde üç kez, intravenöz olarak 48 saat) kullanılmıştır. Penisilin allerjisi olan olgularda
cerrahiden bir saat önce bir gram intravenöz Vankomisin başlanarak, kırk sekiz saat (1
gr/gün) olacak şekilde uygulanmıştır. Derin ven trombozunun önlenmesi için düşük molekül
ağırlıklı heparin olan enoksaparin sodyum (Clexan®) 5000 IU günde bir kez olmak üzere
cerrahi sonrası dönemde on beş gün subkutan olarak kullanılmıştır. Aynı zamanda hastaların
erken mobilizasyonuna başlanmış, aktif bacak egzersizleri uygulanmış ve altı hafta
antiembolik çorap kullanılmıştır.
57
Genel durumu uygun olan hastalarda, cerrahi sonrası birinci günde rehabilitasyona
başlandı. Asetabular greftleme ve femur kısaltma osteotomisi uygulanan olgularda en az altı
hafta çift koltuk değneğiyle, yük vermeden mobilizasyon uygulandı. Bu süre sonunda iki
yönlü kalça grafisinde kortekste konsolidasyonun saptandığı olgularda, yük verilmeye
başlanarak, dört hafta sonunda tam yük verilmesi amaçlandı. Bu iki girişimin uygulanmadığı
hastalar, çift koltuk değneği ile ağrının izin verdiği ölçüde yük verilerek mobilize edildi. Bu
hastaların altıncı haftada tam yük vermeleri amaçlandı ve sekizinci hafta koltuk değneği
bıraktırıldı. Hastalar protez çıkığının engellenmesi için, dört hafta rotasyon cihazı kullandı.
Aşırı kalça fleksiyonunun engellenmesi için, en az iki ay tuvalet yükselticisi kullanılması
önerildi. Hastalara cerrahi sonrası birinci günden itibaren kuadriseps güçlendirme egzersizleri
başlandı. Siyatik sinir arazı gelişen hastalarda ayak bileğinde ekin deformitesinin önlenmesi
için fonksiyonel atelleme uygulandı.
Hastalara ilk altı hafta içinde şunlar önerildi:
Yatarken ameliyat uygulanan taraf üzerine yan yatılmamalı, sağlam taraf üzerine yan
yatılırken ara yastığı konulmalı; ameliyat edilen alt ekstremitenin aşırı adduksiyonundan
kaçınılmalı; fleksiyon egzersizleri yapılmalı fakat 90°’den daha fazla fleksiyona
getirilmemeli; cinsel aktiviteden kaçınılmalı.
Otururken diz seviyesi kalçadan aşağıda olmalı; alçak sandalye, koltuk ve tuvalette
otururken yükseltici kullanılmalı; otururken öne eğilmeden kaçınılmalı; araba kullanılmamalı.
Ayakta dururken koltuk değnekleri ile yürümeli; yerden bir şey almak için eğilmemeli.
Hastalar cerrahi sonrası birinci yılda ilk üç ayda bir ve üçüncü aydan itibaren üç ayda
bir değerlendirildi. Birinci yıldan sonra, altı ayda bir klinik olarak ağrı, fonksiyon açısından
ve radyolojik olarak komponent pozisyonları, kaynama ve gevşeme bulguları açısından
değerlendirildi.
58
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Sonuçların istatistiksel analizi “Statistical Package for Social Sciences-15” (SPSS-15)
programı kullanılarak yapıldı. Hastaların yaş ve cinsiyet dağılımının Hartofilakidis
sınıflamasına göre karşılaştırılmasında, tek yönlü varyans analizi, görsel ağrı cetveli, Harris
kalça puanı ve Charnley’in modifiye ettiği Merle D’Aubigne-Postel puanlama sistemi
sonuçlarının, ameliyat öncesi ve son kontroldeki değişimlerinin anlamlılığı ve bu puanların
Hartofilakidis sınıflaması ve kullanılan femoral komponent tipi ile karşılaştırılmasında tekrarlı
ölçümlerde varyans analizi (Pearson korelasyonu ve Mann Whitney U testi) kullanılmıştır.
Komplikasyonların değerlendirilmesinde ise ki-kare testi ve Fischer “exact” testi
kullanılmıştır. Sonuçların istatistiksel olarak anlamlı kabul edilesi için p değeri < 0,05 olması
kabul edilmiştir.
59
BULGULAR
Ocak 2002 ve Ocak 2008 tarihleri arasında kliniğimizde gelişimsel kalça displazisi
zemininde ileri derecede koksartroz tanısı ile elli dört hastanın yetmiş üç kalçası (on dokuz
hasta bilateral) opere edilerek total kalça protezi uygulandı. Elli dört hastanın on biri erkek
(%20,3) ve kırk üç hasta kadındı ( %79,7). Yetmiş üç kalçanın on ikisi erkek, altmış biri
kadındı. Opere edilen otuz sekiz kalça sağ (%52,1), otuz beş kalça ise sol (%47,9) taraf idi.
Cerrahi sırasındaki ortalama yaş 51,47 yıl (34 – 71 yıl ± 7,93) idi. Bu hastaların ortalama
takip süresi 39,7 ay (13–72 ay ± 16,12) idi.
Hartofilakidis sınıflamasına göre on sekiz kalça Tip A (%24,7), yirmi sekiz kalça Tip
B (%38,4), yirmi yedi kalça ise Tip C (%37) olarak sınıflanmıştır. Bilateral kalçalar
değerlendirildiğinde beş kalçanın Tip A, on üç kalçanın Tip B ve yirmi kalçanın Tip C olduğu
saptanmıştır. Hartofilakidis sınıflamasına göre hastaların demografik bilgilerinin
değerlendirilmesinde üç grup arasında cinsiyet ve yaş açısından anlamlı fark saptanmamıştır
(Yaş için p= 0,296 ve cinsiyet için p= 0,653) (Tablo 2).
HARTOFİLAKİDİS
SINIFLAMASI Kalça Sayısı
% YAŞ
(yıl)
KADIN ERKEK
TİP A
18
% 24,7
53,89
14
4
TİP B
28
% 38,4
51,18
22
6
TİP C 27 % 37 50,15 25 2
Toplam
73
% 100
51,47a
61b
12b
Tablo 2: Ameliyat edilen yetmiş üç kalçanın Hartofilakidis sınıflamasına göre sayı, yaş
ve cinsiyet dağılımı (a: p= 0,296 ve b: p= 0,653).
60
Elli dört hastadan sadece birinde (otuz dört yaşında erkek hastanın sağ kalçası,
Hartofilakidis Tip B kalça) iki yaşındayken uygulanan asetabular ve femoral osteotomi
öyküsü mevcuttu. Diğer hastalarda önceden geçirilmiş cerrahi öyküsü yoktu.
Hastalarda cerrahi öncesi saptanan ortalama kısalık miktarı 3,02 cm’dir (0,5 ile 6,5 cm
arası). Cerrahi sonrası kısalık miktarı ise ortalama 1,08 cm (0,5 ile 5,0 cm arası). Total kalça
protezi uygulamasını takiben özellikle bilateral tip C kalçalarda birinci ameliyatı takiben
ekstremite uzunlukları arasında ciddi fark gelişmektedir. Bilateral kalça displazisi olan on
dokuz hastanın her iki kalçasına protez uygulanmasından sonra yapılan değerlendirmede,
cerrahi sonrası ortalama kısalık 0,95 cm (0,5-2 cm arası) olarak bulunmuştur. Elli dört
kalçanın yapılan son kontrollerinde hiçbir hastada iki santimetreden fazla kısalık saptanmadı.
Elli dört hastanın yirmi beşinde cerrahi öncesi Trendelenburg aksaması varken, yirmi dokuz
hastada Trendelenburg aksaması saptanmadı. Tüm kalça eklemleri değerlendirildiğinde,
bilateral olan hastalarda ilk ameliyat sonrası artan ekstremite uzunluk farkı nedeniyle, cerrahi
öncesi Trendelenburg aksaması görülmeyen on dokuz hastada da ikinci kalçaların operasyonu
öncesi Trendelenburg aksaması saptanmıştır. Yetmiş üç kalçadan kırk dördünde
Trendelenburg aksaması görülmüştür. Total kalça protezi uygulanması sonrasında, son
kontrolde, elli dört hastanın sadece yedisinde Trendelenburg aksamasının devam ettiği
saptandı (Beş tip C ve iki tip B kalça).
Tüm hastalar gereç ve yöntem bölümünde anlatılan direkt lateral yaklaşım ile sırt üstü
pozisyonda ameliyat edildi. Otuz iki kalçanın ameliyatında genel anestezi (%43,8) ve kırk bir
kalçanın ameliyatında ise (%56,2) spinal veya kombine spinal-epidural anestezi uygulandı.
Tüm total kalça protezi uygulamalarında çimentosuz femoral ve “press fit” vidalı asetabular
komponent tercih edildi, ancak bir hastada medial duvar yetmezliği olması (Tip B kalça) ve
bir hastada ise cerrahi sırasında protrüzyo asetabuli gelişmesi nedeniyle (Tip C kalça) medial
61
duvar defektinin otojen greftlenmesini takiben, toplam iki kalçada çimentolu asetabular
komponentle (Müller kap) asetabular rekonstrüksiyon uygulanmıştır. Tüm femoral
komponentler çimentosuz olarak yerleştirilmiştir. Kullanılan femoral komponent tipi
değerlendirildiğinde kırk beş kalçada (%61,6) proksimal üçte biri plazma püskürtme üzerine
hidroksiapatit kaplı, distali parlatılmış, sivrileştirilmiş çimentosuz sap ve yirmi sekiz kalçada
(% 38,4) proksimal üçte biri plazma püskürtme üzerine hidroksiapatit kaplamalı, distali
plazma püskürtmeli, dikdörtgen şekilli çimentosuz sap kullanılmıştır. Tablo 3‘te, kullanılan
femoral komponent tipleri ile bunların Hartofilakidis sınıflamasına göre dağılımı
gösterilmektedir. On dokuz kalçada 22 mm baş (%26), elli üç kalçada 28 mm baş (%72,6) ve
bir kalçada ise 36 mm baş (%1,4) kullanılmıştır. Kullanılan asetabular komponentlerin çapı
40 ile 60 mm arasında değişmektedir. En sık kullanılan asetabular komponent çapı 46 mm’dir
(on yedi kalça). Tablo 4 ve Tablo 5’te, kullanılan femoral baş ve asetabular komponent
çaplarının dağılımı gösterilmektedir. Total kalça protezi uygulamaları sırasında tercih edilen
eklem yüzeyleri değerlendirildiğinde kırk sekiz kalçada (%65,8) metal-polietilen yüzey tercih
edilmişken, yirmi beş hastada (%34,2) metal-metal eklem yüzey tercih edilmiştir. Eklem
yüzleri Hartofilakidis sınıflamasına göre değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı fark
saptanmadı (p= 0,222) (Tablo 6).
HARTOFİLAKİDİS
SINIFLAMASI
FEMORAL KOMPONENT TİPİ
SİVRİLEŞTİRMİŞ DİKDÖRTGEN Toplam
TİP 1 11 7 18
TİP 2 14 14 28
TİP 3 20 7 27
Toplam 45 (% 61,6) 28 (% 38,4) 73 (%100)
Tablo 3: Kullanılan femoral komponent tiplerinin Hartofilakidis sınıflamasına göre
dağılımı.
62
HARTOFİLAKİDİS
SINIFLAMASI
FEMUR BAŞI ÇAPI (mm)
22 mm 28 mm 36 mm Toplam
TİP 1 0 18 0 18
TİP 2 6 22 0 28
TİP 3 13 13 1 27
Toplam 19 (% 26) 53 (% 72,6) 1 (% 1,4) 73 (% 10)
Tablo 4: Kullanılan femur başı çaplarını Hartofilakidis sınıflamasına göre dağılımı.
ASETABULAR
KOMPONENT ÇAPI
KALÇA
SAYISI YÜZDE
40 mm 2 2,7
42 mm 7 9,6
44 mm 12 16,4
46 mm 17 23,3
48 mm 9 12,3
50 mm 6 8,2
52 mm 7 9,6
54 mm 6 8,2
56 mm 3 4,1
58 mm 3 4,1
60 mm 1 1,4
Toplam 73 100,0
Tablo 5: Kullanılan asetabular komponent çaplarının dağılımı.
63
HARTOFİLAKİDİS SINIFLAMASI
EKLEM YÜZEYİ Toplam
Metal-Polietilen Metal-Metal
TİP 1 13 5 18
72,2% 27,8% 100,0%
TİP 2 15 13 28
53,6% 46,4% 100,0%
TİP 3 20 7 27
74,1% 25,9% 100,0%
Toplama 48 25 73
65,8% 34,2% 100,0%
Tablo 6: Uygulanan eklem yüzlerinin Hartofilakidis sınıflamasına göre dağılımı
(Pearson Ki-kare: p= 0,222).
Asetabulum superolateralinde yetmezlik nedeniyle yirmi üç kalçada (%31,5) femur
başı otojen grefti kullanılarak, asetabulum superolateral duvar rekonstrüksiyonu yapılmıştır.
Bir hastada ise (%1,4) asetabulum medial duvar defekti nedeniyle impaksiyon otojen
greftleme uygulandı. Femur başı otojen grefti ile asetabulum superolateraline rekonstrüksiyon
uygulanan hastaların ikisi Tip A (%8,7), on beşi Tip B (%65,2) ve altısı Tip C (%26,1)
kalçalardır. Tip B kalçalarda superolateral greftleme gerekliliği Tip A ve Tip C’ye göre
anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,05). Asetabuluma uygulanan greftleme işlemlerinin
Hartofilakidis sınıflamasına göre dağılımı aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
64
HARTOFİLAKİDİS
SINIFLAMASI
ASETABULER GREFT
YOK Toplam
FEMUR BAŞI
OTOGREFTİ
İMPAKSİYON
ASETABULAR
GREFT
TİP A 16 2 (% 8,7) 0 18
TİP B 13 15 (% 65,2)x 0 28
TİP C 20 6 (% 26,1) 1 27
Toplam 49 23 1 73
Tablo 7: Asetabular greftleme uygulamalarının Hartofilakidis sınıflamasına göre
dağılımı (x. p<0,05).
Yetmiş üç kalçanın yirmi ikisinde subtrokanterik transvers osteotomiyle femoral
kısaltma uygulandı. Femoral kısaltma uygulanan tüm hastalar Hartofilakidis Tip C hastalardı.
Subtrokanterik femoral kısaltma uygulanan kalçaların on beşinde (%31,8) titanyum 3,5 mm
kilitli LCP plak ile tespit uygulanırken yedi kalçada (%31,8) dikdörtgen şeklinde sap
kullanıldığından, internal fiksasyon uygulanmadı. Ortalama kısaltma miktarı 3,4 cm (2,5-4,5
cm arası) idi. Yapılan takiplerde femoral osteotominin ortalama kaynama süresinin 5,1 ay
(3,5-10 ay arası) olduğu saptandı. Kalça rotasyon merkezini anatomik yerine indirmede zorluk
nedeniyle, tüm Tip B ve C kalçalarda adduktor tenotomi, psoas tendonuna gevşetme gibi
yumuşak doku gevşetmeleri uygulanmıştır.
Toplam komplikasyon oranı %20,5’dir. Cerrahi sırasında ve takiplerde gelişen
komplikasyonlar Tablo 8’de gösterilmiştir.
65
KOMPLİKASYON Kalça sayısı Yüzde (%)
YOK 58 79,5
ASETABULAR ASEPTİK GEVŞEME 2 2,7
ERKEN ENFEKSİYON 1 1,4
SİYATİK SİNİR FELCİ 2 2,7
FEMORAL ÇATLAK 9 12,3
ASETABULUM MEDİAL DUVAR DEFEKTİ 1 1,4
Toplam 73 100,0
Tablo 8: TKP uygulamaları sonrasında gelişen komplikasyonlar.
İki hastada asetabular aseptik gevşeme sonucu pozisyon kaybı nedeniyle çıkık gelişti.
Bunlardan biri Tip C sol kalça idi ve cerrahi sonrası birinci ayda hasta ani gelişen ağrı
şikayetiyle değerlendirilen hastada asetabular komponentte pozisyon kaybı saptanarak,
asetabular komponent revize edildi ve çimentosuz asetabular komponentle rekonstrüksiyon
uygulandı. Diğer hastada Tip A sağ kalça vardı. Cerrahi sonrası sekizinci ayda düşme sonucu
ağrı ve ekstremitede kısalık şikayetiyle başvuran hastada asetabular komponentte pozisyon
kaybı ve eklemde çıkı saptanarak, çimentosuz asetabular komponentle revizyon uygulandı.
Bir Tip A hastada cerrahi sonrası onuncu günde yara yeri akıntısı olması nedeniyle
alınan kültürde, koagulaz negatif Stafilokokkus aureus üredi ve yıkama-debridman yapılarak,
altı hafta intravenöz antibiyotik (Teikoplanin, 1 X 600 mg) tedavisi uygulandı. Debridman
sırasında enfeksiyonun proteze ulaşmadığı görüldü. Takiplerinde hastanın enfeksiyon
düşündürecek klinik ve radyolojik bulgusu olmadı.
İki hastada cerrahi sonrası siyatik sinir nöropraksisi gelişti. Bu hastalardan biri
kısaltma uygulanmamış ve kalça rotasyon merkezi yaklaşık iki buçuk santimetre inferiora
indirilmiş Tip B kalçaydı. Diğeri ise, üç buçuk santimetre kısaltma uygulanan ve kalça
rotasyon merkezi yaklaşık dört buçuk santimetre inferiora indirilen Tip C kalçaydı. Her iki
hastanın da ayak bileğinde deformite gelişmemesi için, polietilen ortez yaptırılarak takip
edildi. Cerrahi sonrası üçüncü ayda yapılan EMG’de rejenerasyon saptandı ve her iki hastada
66
da, cerrahi sonrası yaklaşık beşinci ayda, siyatik sinir fonksiyonları tam ve sekelsiz olarak
düzeldi.
Dokuz kalçada (iki Tip A ve yedi Tip C kalça) femur proksimalinin raspalanması veya
femoral komponentin yerleştirilmesi sırasında çatlak gözlendi. Bu çatlaklar, protez
yerleştirildikten sonra uygulanan serklaj telleri veya kobalt-krom kablolarla tespit edildi.
Çatlak gelişen hiçbir kalçanın takibinde femoral komponentin stabilitesiyle ilgili sorun
yaşanmadı. Proksimal femurda çatlak gelişen yedi kalçada proksimal üçte biri plazma püskürtme
üzerine hidroksiapatit kaplı, distali parlatılmış, sivrileştirilmiş çimentosuz sap kullanılmışken, iki
hastada proksimal üçte biri plazma püskürtme üzerine hidroksiapatit kaplamalı, distali plazma
püskürtmeli, dikdörtgen şekilli çimentosuz sap kullanılmıştır.
Tip C bir kalçada asetabulumun oyulması sırasında medial duvarda defekt gelişti. Bu
hastada, defekt otojen impaksiyon grefti ile desteklendi ve bir kafes yerleştirilerek, çimentolu
asetabular komponentle rekonstrüksiyon uygulandı.
Komplikasyonların Hartofilakidis sınıflamasına göre dağılımı Grafik 1 ve Tablo 9’da
gösterilmiştir. Komplikasyonların displazi derecesine göre dağılımına bakıldığında, Tip C
kalçalarda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p= 0,009) .
HARTOFİLAKİDİS
SINIFLAMASI
KOMPLİKASYON
YOK Toplam
ASETABULAR
ASEPTİK
GEVŞEME
ERKEN
ENFEKSİYON
SİYATİK
SİNİR
FELCİ
FEMORAL
FİSSÜR
MEDİAL
DUVAR
DEFEKTİ
TİP A 14 1 1 0 2 0 18
TİP B 27 0 0 1 0 0 28
TİP Ca 17 1 0 1 7 1 27
Toplam 58 2 1 2 9 1 73
Tablo 9: Komplikasyonların Hartofilakidis sınıflamasına göre dağılımı
(a. Pearson Ki- kare: p= 0,009).
67
Grafik 1: Hartofilakidis sınıflamasına göre komplikasyonların dağılımı.
Uygulanan femoral komponent tipiyle komplikasyonların varlığı karşılaştırıldığında,
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p= 0,139) (Tablo 10).
FEMORAL KOMPONENT TİPİ
KOMPLİKASYON
TOPLAM
YOK VAR
ÇİMENTOSUZ
SİVRİLEŞTİRİLMİŞ
33 12 45
73,3% 26,7% 100,0%
ÇİMENTOSUZ
DİKDÖRTGEN
25 3 28
89,3% 10,7% 100,0%
TOPLAM* 58 15 73
79,5% 20,5% 100,0%
Tablo 10: Gelişen komplikasyonların kullanılan femoral stemlerin tipine göre dağılımı
(*. Fischer’s exact test: p= 0,139).
68
Hastalar fonksiyonel açıdan “görsel ağrı cetveli”, Harris kalça puanı ve Charnley’in
modifiye ettiği Merle D’Aubigne–Postel kalça puanıyla, cerrahi öncesi ve sonrasında
değerlendirildi.
Görsel ağrı cetveliyle değerlendirildiğinde, hastaların ameliyat öncesi ortalama puanı
7,96 iken, son takipte 2,23 olmuştur. Cerrahi öncesi ve son takip görsel ağrı puanları
karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,01) (Grafik 2).
Grafik 2: Görsel ağrı puanlarının cerrahi öncesi ve son kontroldeki değişimini gösteren
kutu-çizgi grafikleri.
69
Displazi derecesine göre bakıldığında görsel ağrı cetvelindeki değişimin displazi
tipleri arasında istatistiksel olarak farklı olmadığı görülmüştür (p= 0,071) (Grafik 3).
Grafik 3: GAS’nun displazi tiplerine göre değişimi.
Cerrahi öncesi ortalama 33,33 olan Harris kalça skoru son kontrolde ortalama 89,09
olarak ölçülmüştür. Cerrahi öncesi ve son kontroldeki değişim değerlendirildiğinde,
istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptanmıştır (p< 0,001). Bu değişimin displazi seviyesine
göre farklılığı değerlendirildiğinde, Hartofilakidis tiplerine göre anlamlı fark saptanmadı (p=
0,083).
70
Grafik 4: Harris kalça puanının cerrahi öncesi ve son kontroldeki değişimini gösteren
kutu-çizgi grafikleri.
Grafik 5: Harris kalça puanının displazi tiplerine göre değişimi.
71
Charnley’in modifiye ettiği, Merle D’Aubigne-Postel kalça puanı değerlendirildiğinde,
cerrahi öncesi ortalama 2,19 iken, son takipte ortalama puan 4,83 olarak bulundu (p<0,001).
Merle D’Aubigne kalça puanı displazi tiplerine göre değerlendirilmesinde, gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p= 0,953).
Grafik 6: Merle D’Aubigne-Postel kalça puanının cerrahi öncesi ve son takipteki
dağılımını gösteren kutu- çizgi grafikleri.
72
Grafik 7: Merle D’Aubigne-Postel kalça skorunun displazi tiplerine göre değişimi.
Tablo 11’de, üç puanlama sisteminin ameliyat öncesi ve son takiplerdeki
değişimlerinin Hartofilakidis sınıflamasına göre dağılımı gösterilmektedir.
HARTOFİLAKİDİS
SINIFLAMASI
GAS HARRİS KALÇA
SKORU
MERLE D'AUBİGNEPOSTEL
SKORU
PREOP TAKİP
SONU
PREOP TAKİP
SONU
PREOP TAKİP
SONU
TİP A 7,94 2,39 33,94 87,70 2,27 4,79
TİP B 8,14 2,36 33,32 91,44 2,16 4,90
TİP C 7,78 2,0 32,94 87,53 2,20 4,79
Toplam 7,96 2,23 33,33 89,09 2,19 4,83
Tablo 11: Üç puanlama sisteminin ameliyat öncesi ve son takiplerdeki değişimlerinin
Hartofilakidis sınıflamasına göre dağılımı.
73
TARTIŞMA VE SONUÇ
Çocukluk çağında erken tanı ve tedavisi yapılamayan gelişimsel kalça displazisi
olgularında asetabulum normal gelişememekte ve femur başı küreselliği giderek kaybolarak,
erken yaşlarda dejeneratif artrit gelişmektedir.39, 72 Displazinin derecesine göre, dejeneratif
artrit gelişimi süreci değişebilmektedir. Displazik olgularda, gelişmemiş asetabulumla femur
başı arasındaki normal olmayan kuvvetler dejenerasyonu daha erken ortaya çıkarırken, yüksek
çıkıklı kalçalarda bu süreç göreceli olarak daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilmektedir. Femur
başıyla asetabulum arasındaki ilişkinin bozulmadığı displazi olgularında femur başı
küreselliği korunmuşsa uygulanacak asetabular ve femoral osteotomiler başarılı sonuçlar
vererek koksartroz gelişimini geciktirebilir.107
Gelişimsel kalça displazisi zemininde koksartroz gelişen olgularda hastaların ciddi
ağrı ve fonksiyon kısıtlılığı şikayetlerinin, idiopatik koksartrozlu olgulara göre daha erken
yaşlarda ortaya çıkması, total kalça protezinin daha genç yaşlarda uygulanması zorunluluğunu
ortaya çıkarır. Hartofilakidis ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptığı çalışmada, displazik
zeminde koksartroz saptanan üç yüz elli altı kalçanın değerlendirmesinde Tip A hastalarda
ağrının ortaya çıktığı ortalama yaş 32,5 yılken Tip C kalçalarda ağrının başlama yaşı ortalama
31,2 yıl olarak bulunmuştur.46 Bu hastalarda artroplasti uygulamaları, eşlik eden anatomik
bozukluklar nedeniyle güçlükler içermektedir. Charnley ve Feagin 1973’te, özellikle yüksek
displazili olgularda (Crowe 3 ve 4), total kalça protezi uygulamalarından kaçınılması
gerektiğini bildirmişlerdir.14 Bu hastalarda femurun proksimale migrasyonuyla kemik ve
yumuşak dokularda meydana gelen anatomik ve biyomekanik değişiklikler, artroplasti
uygulanmasını teknik açıdan güçleştirir ve komplikasyonlara açık hale getirir. Diğer bir
sorunsa, çocukluk çağı ve genç erişkinlik döneminde tedavi amaçlı uygulanan asetabular ve
femoral osteotomilerle özellikle femurda açısal deformiteler oluşmasıdır. Elli dört hastadan
74
sadece birinde iki yaşında Salter osteotomisi ve femoral derotasyon osteotomisi öyküsü
mevcuttu. Diğer hastalarda, önceden geçirilmiş cerrahi öyküsü yoktu.
Zaman içinde protez tiplerinin ve anatomik bozuklukları aşacak cerrahi tekniklerin
gelişmesiyle, bu hastalarda total kalça protezi başarı ile uygulanmaya başlanmış ve iyi
sonuçlar bildirilmiştir.8, 19, 29, 30, 47, 49, 50, 64, 80, 81, 83 Yarı çıkık veya tam çıkık kalçalarda
uygulanan total kalça artroplastisinde amaç; stabil, uzun ömürlü, ağrısız ve fonksiyonel bir
kalça eklemi elde etmektir.50
Displaziye sekonder gelişen patolojiler nedeniyle, bu hastalarda artroplasti
uygulamaları sırasında kullanılacak insizyon tipinden asetabulum rekonstrüksiyonuna,
femoral girişimde kısaltma ihtiyacından kullanılacak protez tipine kadar birçok konuda
literatürde fikir birliği yoktur.
Elli dört hastanın on biri erkek ve kırk üçü kadındı. On dokuz hastada bilateral
gelişimsel kalça displazisi zemininde koksartrozu saptanarak, bilateral TKP uygulandı.
Ameliyat edilen otuz sekiz kalça sağ, otuz beş kalça ise sol taraftı. Cerrahi sırasındaki
ortalama yaş 51,47 yıldı. Bu hastaların ortalama takip süresi 39,7 aydı. Literatür ile
karşılaştırıldığında displazik zeminde total kalça protezi uygulamalarının kadınlarda daha sık
gerçekleştiği görülmektedir. Bizim serimizde de hastaların % 79,7’si kadın idi. Cerrahi
sırasındaki ortalama yaş kıyaslandığında, bizim çalışmamızda 51,47 yıl olan ortalama yaşın
literatürle uyumlu olduğu görülmektedir. Geniş seriler karşılaştırıldığında, protez sağ
kalımlarının karşılaştırılması için ortalama 39,7 ay olan takip süresinin yetersiz olduğu
değerlendirilebilir. Takip süresi arttıkça ortaya çıkabilecek aseptik gevşeme ve buna bağlı
revizyonların artacağı düşünülmektedir.
75
Tablo 12: Literatürdeki örneklerde demografik bilgilerin karşılaştırılması
YAZAR K/E KALÇA
SAYISI
ORT. YAŞ
(yıl)
TAKİP
SÜRESİ
DİSPLAZİ
TİPİ
Paavilainen
199081
91/9 100 56 33 ay Efthekar Tip
3-4
Öztürkmen
200280
20/2 23 48,6 52,8 ay Efthekar
9 Tip 2
8 Tip 3
6 Tip 4
Decking
200318
7/3 12 47 5,1 yıl 12 Crowe
Tip 2,3 ve 4
Hartofilakidis
200445
160/8 168 53 7 yıl 79 Tip A
69 Tip B
84 Tip C
Kim 200564 65/11 86 49,5 9,7 yıl 40 Tip A
22 Tip B
24 Tip C
Papachristou
200683
33/5 38 55,3 12,2 yıl 7 Tip A
19 Tip B
12 Tip C
Erdemli
200529
22/0 22 44 5 yıl 22 Tip C
Bektaşer
20078
25/4 31 54 8 yıl 13 Tip A
13 Tip B
5 Tip C
Eskelinen
200630
49/7 68 54 12,3 yıl 63 Tip C
Kalça artroplastisi uygulamalarında birçok insizyon tarif edilmiştir. Anterior, direkt
lateral ve posterolateral insizyonlar en sık kullanılanlardır.71 Çalışmamızda, tüm total kalça
protezleri hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken direkt lateral insizyon kullanılarak
gerçekleştirilmiştir. Bu yaklaşımın en büyük avantajı özellikle yüksek çıkıklı olgularda daha
geniş görüş imkanı sağlamasıdır ve kolaylıkla genişletilebilir. Özellikle subtrokanterik
osteotomi gerektiren olgularda proksimal femurun daha iyi kontrol edilebilmesini sağlar.
Posterior yumuşak dokulara zarar vermez. Dezavantajıysa, posterolateral yaklaşıma göre
abduktor kaslara daha fazla zarar vermesi ve siyatik sinir gerginliğinin kontrol
edilememesidir. Bu yaklaşımda, gluteus medius kasının siniri risk altındadır. Asetabuluma
76
ulaşmayı kolaylaştırmak ve trokanterik ilerletme yapabilmek için, trokanterik osteotomi,
önerilen diğer bir girişimdir.23, 81 Ancak, osteotomi sonrası trokanterik bursit riski, osteotomi
hattına uygulanan tespitin yetmezliği ve kaynamamayla abduktor kuvvet kaybına neden
olması önemli problemlerdir.106
Gelişimsel kalça displazisi zemininde total kalça protezi uygulamaları sırasında en
fazla tartışılan konularda biri de asetabulumun yerleşimidir. Biz tüm olgularda asetabular
komponenti gerçek asetabulum seviyesine yerleştirdik. Gerçek asetabulum seviyesi
Ranawat’ın tarif ettiği yöntemle cerrahi öncesinde hesaplandı.85 Displazik kalçalarda kemik
miktarının en fazla olduğu yer gerçek asetabulumdur. Bu nedenle uygulanacak çimentosuz
komponentin daha stabil tespitine olanak sağlar. Vücut ağırlığına bağlı kaldıraç kolu
kısalacağı için daha güçlü abduksiyon kuvvetine olanak sağlar ve asetabular komponente
binen yükü azaltır.45, 60, 70, 91, 103 İliyak kemik ince ve kemik stoğu yetersiz olduğundan
asetabular komponent yüksek kalça merkezine yerleştirildiğinde stabil tespit yapılması
güçleşir. Yalancı asetabulum seviyesinde vücut ağırlığına bağlı kaldıraç kolu daha uzun
olacağından protez komponentlerine binen yük artacak ve erken dönemde yetmezlik
gelişecektir. İlerde gerekecek revizyonlar için kemik miktar azalacaktır.62 Johnston ve
arkadaşları matematik model geliştirerek yaptıkları çalışmalarında; kalça eklemine gelen
kuvvete, kalça merkezi anterior, inferior ve özellikle mediale doğru yer değiştirdiğinde
belirgin azalma olurken, lateral, posterior ve superiora olan yer değişikliklerindeyse önemli
derecede artış ortaya çıktığını belirtmişlerdir.59 Yüksek asetabulum, klinik olarak abduktor
yetmezliğe, aksamaya ve ekstremite uzunluk farkına neden olacaktır. Stans ve arkadaşları,
Crowe Tip 3 çıkığı olan doksan hastada, yalancı asetabuluma yerleştirilen komponentlerde
%83 gevşeme bildirmişlerdir.98 Linde ve Jensen, gelişimsel kalça displazisi olan yüz yirmi
dokuz kalçadaki çalışmasında gerçek asetabuluma yerleştirilen komponentlerde on beş yıl
77
sonrasındaki gevşeme oranını %13 olarak bulmuşlardır. Komponentin daha proksimale
yerleştirildiği olgulardaysa gevşeme oranı %42 olarak bulunmuştur.70
Asetabular komponentin yerleştirilmesi sırasında stabilitesini belirleyen diğer bir
faktörse, komponentin kemik ile örtünme miktarıdır. Özellikle Hartofilakidis Tip B çıkıklı
olgularda yalancı asetabulum ve gerçek asetabulumun örtüştüğü superolateral kesimde
meydana gelen kemik kaybı asetabular komponentin örtünmesini güçleştirmektedir.
Stabilitenin sağlanması için, asetabular komponentin en az %70–80’i kemikle örtünmelidir.35,
75 Asetabular komponentin örtünmesinin arttırılmasında ilk seçenek küçük asetabular
komponent kullanılmasıdır. Asetabular kemik miktarının yeterli olduğu kalçalarda,
asetabulum tepe noktasının lateral kenarın süperiorunda olduğundan emin olunması,
asetabular komponentin laterale yerleştirilme riskini azaltır ve komponentin mediale
yerleştirilmesinde kolaylık sağlayarak lateral duvarın korunmasını temin eder.111
Medializasyon için aşırı oyma kemik miktarını azaltarak komponentin aksiyel migrasyonuna,
pozisyon kaybına ve asetabulumda kırıklara neden olur.9 Bizim çalışmamızda tüm asetabular
komponentler sıkı uyumla (“press-fit”) çimentosuz olarak yerleştirildi. Öncelikle asetabular
komponent örtünmesini arttırmak için küçük komponent tercih edildi. En sık kullanılan
komponent çapı 46 mm’dir. Yetmiş üç kalçanın otuz sekizinde 40-46 mm arası komponentler
kullanılmıştır. Asetabular komponentin küçük çapta olması, “liner” kalınlığının arttırılması
için, daha küçük çapta baş kullanımına neden olmakta ve baş çapı küçüldükçe kalça
ekleminin stabilitesi azalmaktadır. On dokuz kalçada 22 mm baş kullanılırken, elli üç hastada
28 mm baş kullanılmıştır.
Asetabular komponentin yerleştirilmesindeki diğer bir teknikse, Hess ve Umber’in
tanımladığı medial protrüzyo tekniği52 veya Hartofilakidis ve arkadaşlarının 1984’de
tanımladığı “kotiloplasti” tekniğidir.49, 50 Bu teknikte, asetabulum medial duvarında periost
sağlam kalacak şekilde kontrollü bir kırık oluşturulmakta ve impaksiyon grefti
78
uygulanmasıyla çimentolu veya çimentosuz asetabular komponent yerleştirilmektedir. Bu
teknik, asetabulum medial duvarındaki kemik miktarını azaltır. Vücut kaldıraç kolunu
azaltarak, teorik olarak daha iyi abduksiyon kuvveti sağladığı bildirilmektedir. Hartofilakidis
ve arkadaşları, en az iki, en çok on beş yıllık takibi olan seksen altı olgunun seksen birinde
(%94) çok iyi ve iyi sonuç almış ve sadece iki olguda asetabular revizyon uyguladıklarını
bildirmişlerdir. Protez sağ kalım oranınıysa, beş yıllık takipte %100, on yıllık takipte %93
olarak belirtmişlerdir.49 Kotiloplasti tekniğini kullanarak, Symenoides çimentolu, Paavilainen
çimentosuz uygulama yaptıkları olgularında iyi sonuç aldıklarını bildirmişlerdir.81, 101 Bizim
serimizde kotiloplasti uygulamasından hastaların yaşının genç olması ve asetabulum medial
kemik deposunun korunması amacıyla kaçınılmıştır. Asetabulumun oyulması sırasında bir
hastada medial duvar yetmezliği olması (Tip B kalça) ve bir hastada ise cerrahi sırasında
protrüzyo asetabuli gelişmesi nedeniyle (Tip C kalça), medial duvar defektinin otojen
greftlenmesini takiben iki kalçada çimentolu asetabular komponent (Müller kap) ile asetabular
rekonstrüksiyon uygulanmıştır.
Asetabular komponent örtünmesinin yeterli olmadığı olgularda, gerçek asetabulumun
superolateral kısmına destek uygulanması gerekebilir. McQuerry ve Johnston, bu
superolateral açıklığın desteklenmesi için kemik çimentosu kullanmışlardır.72 Dunn ve Hess,
femur başı otogreftiyle superolateral desteği tanımlamışlardır.23 Uygulanacak greftin
asetabular komponenti örtme miktarı oldukça önemlidir. Bu oran %40’tan fazla
olmamalıdır.10, 58, 88 1977’de Harris, Clothers ve Oh, superior örtünmeyi arttırmak amacıyla
femur başı otogreftinin vidayla tespitini kullanmışlardır.42 Erken dönem sonuçlarında greft
kaynaması ve fonksiyonun restorasyonu açısından yüksek başarı oranları saptanmıştır ancak
yedinci yıl takiplerinde komponentlerdeki gevşeme oranı %20 iken, on birinci yılda gevşeme
oranları %47’ye çıkmaktadır. Shinar ve Harris’in yaptığı değerlendirmede, büyük yapısal
femoral otogreft ve allogreft kullanılarak yapılan asetabular rekonstrüksiyonlarda on beş yıl
79
sonra %60 oranında gevşeme saptamışlardır.94 Uzun vadede böylesi kötü sonuçlar
alınmasında greftin sklerotik, kistik dejenerasyona uğramış femur başından kullanılması ve
greftin asetabular komponentin %40’ından fazlasını örtmesi sorumlu tutulmuştur. Femoral
allogreft kullanılan vakalarda gevşeme üçte iki oranındayken, otogreft kullanılanlarda
gevşeme %30 kadardır.94 Bobak ve arkadaşları büyük asetabular greft kullanılmasını takiben
kırk bir hastanın on yıllık takibi sonrasında revizyon bildirmemişler, ancak bir hastada
komponentte migrasyon saptamışlardır.10 Inao ve Matsuno yirmi beş hastanın on yıl
takibinde, üç hastada komponentte gevşeme bildirmişlerdir.54 Hendrich ve arkadaşları, 2006
yılında yaptıkları retrospektif çalışmada, elli altı kalçanın on bir yıllık takibinde otojen femur
başı ve çimentosuz asetabular komponent uygulanması sonrasında sağ kalımının %88,9
olduğunu saptamışlardır.51 Farrel ve arkadaşlarının 2005 yılında yaptığı çalışmada, femur başı
otogrefti uygulanmış yirmi sekiz kalçanın beşinde revizyon uygulanması sırasında, greftin
kaynamadığı gözlenmiş, ancak yirmi üç kalçanın on bir yıllık takibinde greftin kaynadığı ve
mediolateral greft çapında sadece bir milimetre resorpsiyon olduğu saptanmıştır.31 Atilla ve
arkadaşları, elli dört hastanın altmış bir femur otogrefti uygulanmış kalçasında otogreft ve
protez sağ kalımıyla bunlara etki eden faktörleri değerlendirmişlerdir. Ortalama 8,3 yıl takip
sonucunda, sadece altı kalçada revizyon uygulanmış ve greft rezorpsiyonuna etki eden tek
faktör olarak asetabular komponentin anatomik kalça rotasyon merkezinden bir santimetreden
fazla uzağa yerleşmesi olduğunu saptamışlardır.4 Kliniğimizde yapılan bir çalışmada Şimşek
ve arkadaşları, 2006 yılında, femur başı otogrefti uygulanmış on dokuz displazik kalçada,
greftin canlılığını kemik sintigrafisi ile değerlendirmişlerdir. Ortalama otuz altı ay takip
sonrasında, kemik sintigrafisinin kam havuzu fazında hiperemi görülmüş ve kemik greftindeki
osteoblastik aktivite düzeyinin komşu kemik ile aynı olduğu saptanmıştır.102 Asetabular
komponentteki gevşemenin daha çok çimentolu komponentlerin kullanılmasıyla
ilişkilendirilmesi sonucu çimentosuz asetabular komponentlerle yapısal greft kullanımı
80
popülarite kazanmıştır. Çimentosuz gözenek kaplı asetabular komponentlerde canlı kemik
dokusunun gözenekli yüzeyler arasına girmesiyle biyolojik tespit gerçekleşmekte ve bu
sayede grefte binen yük azalarak, greftin mekanik yetersizliğe uğrama olasılığı da
azalmaktadır.95 Bizim serimizde yirmi üç kalçada (iki kalça Tip A, 15 kalça Tip B ve 6 kalça
Tip C) en az iki adet vida kullanılarak femur başı otojen greftiyle asetabulum superolateral
duvarına destek uygulanmıştır. Tip B kalçalarda, özellikle yalancı asetabulumla gerçek
asetabulumun kesiştiği superolateral kısımda defekt fazla olduğundan, femur başı otogreftiyle
destek, diğer displazi tiplerine göre istatistiksel olarak daha fazla gerekmektedir (p<0,05).
Femur başı otogrefti uygulanmasında özellikle dikkat ettiğimiz bazı teknik faktörler mevcuttu.
Bunlardan en önemlisi, hem greft yüzeyinin hem de alıcı yüzeyin yumuşak dokular ve
sklerotik kemikle kıkırdak parçaların dikkatle temizlenerek, kanayan spongioz kemiğin açığa
çıkarılmasıdır. Greftin trabekül yapısı alıcı sahadaki trabekül yönü dikkate alınarak
yerleştirilmiştir. Greftin kanüle vidalar kullanılarak tespitinde stabilite ve kompresyona özen
gösterilmiştir. Son takiplerdeki değerlendirmelerde, uygulanan femur başı otogreftlerinin
hiçbirinde kaynama yetersizliği ve lizis saptanmadı. Takip sonunda femur başı otojen grefti
uygulanmış hiçbir asetabular komponentte gevşeme bulgusu saptanmadı.
Tüm femoral komponentler çimentosuz olarak yerleştirilmiştir. Çalışmamızda iki tür
çimentosuz femoral komponent kullanılmıştır. Hartofilakidis Tip B ve Tip C kalçalarda
rotasyon merkezinin anatomik pozisyona indirilmesi sırasında redüksiyonun sağlanması ve
nöral yapıların gerilerek yaralanmasını engellemek için, yumuşak dokuların gevşetilmesinin
yanı sıra, femura kısaltma uygulanması gerekmektedir. Bu kısaltma iki şekilde yapılabilir.
Birincisi, trokanter majör osteotomisiyle proksimal femoral rezeksiyon ve trokanterin distale
nakli, ikincisiyse trokanter majör osteotomisi yapılmaksızın subtrokanterik metafizer
kısaltma. Çalışmamızda yirmi iki kalçaya femoral transvers osteotomiyle kısaltma
uygulanmıştır. Distali parlatılmış sivrileştirilmiş çimentosuz sap uygulanan on beş hastada
81
rotasyonel stabilite sağlamak için 3,5 mm titanyum kilitli plak kullanılırken, dikdörtgen
çimentosuz sap kullanılan yedi hastada tespit uygulanmamıştır. Ortalama kısaltma miktarı 3,4
cm’dir. Osteotomi hattında ortalama kaynama süresi 5,1 ay olarak bulunmuştur.
Subtrokanterik femoral kısaltma osteotomisi birçok şekilde uygulanabilir. Becker ve
Gustillo, “chevron” şeklinde osteotomi kullanarak rotasyonel stabiliteyi arttırmayı
amaçlamışlardır.7, 47 Kısa oblik veya basamaklı osteotomiler ile serklaj kullanılarak transvers
osteotomiye göre rotasyonel stabilite arttırılabilir.7, 47 1990 yılında Paavilainen, basamak
(step-cut) metodu ile metafizer kısaltma tekniğini yayınlamıştır.81 Symeonides ise 1997
yılında subtrokanterik bölgeden basamak yerine silindirik parça rezeksiyonu ve rezeke edilen
parçanın osteotomi bölgesine plak-vidayla osteosentezinden oluşan femoral kısaltma tekniğini
bildirmiştir.101 Basamaklı ve “chevron” tipi osteotomiler teknik olarak daha zor ama
rotasyonel olarak en stabil osteotomilerdir.106 Transvers osteotomi sonrasında 3,5 mm kilitli
plaklar kullanılarak veya dikdörtgen tasarımlı femoral komponentler kullanılarak, rotasyonel
stabilite arttırılır. Diğer bir tespit yöntemiyse eksize edilen silindirik parçanın longitudinal
olarak iki yarıma ayrılmasıyla osteotomi hattı etrafına serklaj ile tespitidir.91 Paavilainen ve
arkadaşları, trokanterik osteotomi ve proksimal kısaltma sonrası vidayla tespit metodunu tarif
etmişlerdir.30 Ekstremitenin dört santimetreden fazla uzatılacağı olgularda, nörovasküler
komplikasyonlardan kaçınmak ve redüksiyonu sağlamak için subtrokanterik kısaltma
yapılmalıdır.9 Subtrokanterik osteotomi yapıldığında, genellikle redüksiyon için abduktor kas
grubu ve trokanterik bölgeye gevşetme için müdahale etmeye gerek kalmaz.113 Subtrokanterik
kısaltma ile femur proksimalinin açısal deformiteleri ve anteversiyon problemleri de
düzeltilebilir.
Subtrokanterik osteotomi sonrasında çimentolu veya çimentosuz femoral
komponentler kullanılabilir. Çimentolu komponent kullanımıyla rotasyonel düzeltme daha
kolay uygulanır, ama çimentonun osteotomi hattına girerek kaynamayı olumsuz yönde
82
etkileme riski vardır. Bu hastalar genç olduğundan, çimentosuz komponentlerin daha uzun
dayanabileceği ve uygun koşullarda çimentosuz femoral sapın osteotomi tespitinde
kullanılabilirliği göz önüne alındığında, çimentosuz komponent kullanımı daha avantajlı
görünmektedir.106 Çalışmamızda, subtrokanterik osteotomi uygulanan hastalarda rutin olarak
osteotomi hattına greftleme işlemi uygulanmamıştır. Bir hastada onuncu ayda kaynama
gecikmesi görülmüş, ancak oluşan psödoartrozun klinik şikâyete neden olmadığı saptanmıştır.
Displazik zeminde total kalça artroplastisi uygulamalarında, çimentolu veya
çimentosuz protezler tercih edilebilir. Kliniğimizde total kalça protezi uygulamalarında
çimentosuz asetabular ve femoral komponentleri tercih etmekteyiz. Displazik zeminde
koksartroz gelişen hastaların yaşlarının nispeten daha genç olması, revizyon oranının yüksek
olması ve çimentosuz artroplasti uygulamalarının uzun dönemli takip sonuçlarının yüksek
olması nedeniyle, çimentosuz protez tercih edilmektedir. Hartofilakidis ise bu hastalarda
çimentosuz tespitin kural ve amaçları olan; medüller kanalın en iyi şekilde doldurulması,
başlangıç stabilitesinin iyi olması ve yeterli biyolojik fiksasyonun elde edilebilmesinin, dar
medulla ve ince korteks dolayısıyla kolay sağlanamayacağını iddia ederek çimentolu femoral
komponent kullanımının üstün olacağını bildirmiştir.47 Literatür değerlendirildiğinde,
displazik ve yüksek çıkıklı kalçalarda çimentosuz protez uygulamalarının başarılı olduğu
görülmektedir. Eskelinen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, displazik altmış sekiz kalçada
çimentosuz artroplasti uygulanması sonrası ortalama on iki yıl takipte asetabular komponent
sağ kalımı %94,9 iken femoral komponent sağ kalımı %98,4 olarak saptanmıştır.30 Decking
2003 yılında yaptığı çalışmasında, 5,1 yıl takip sonrası displastik kalçalarda çimentosuz
protez uygulamalarında on iki kalçanın sadece birinde femoral komponent revizyonu
uygulamıştır. Engesaeter ve arkadaşları, Norveç artroplasti kayıt sisteminin
değerlendirilmesinde gelişimsel kalça displazisi zemininde protez uygulanan 7135 olgunun on
beş yıllık takibinde, çimentosuz uygulamada sağ kalımın %75–80 olarak saptamışlardır. Bu
83
çalışmada çimentolu protezler için sağ kalım %85 olarak bulunmuştur.28 Erdemli ve
arkadaşları beş yıllık takip sonunda çimentosuz protez uygulamalarında mükemmel sonuç
bildirmektedir.29
Komplikasyonlar değerlendirildiğinde iki hastada erken dönemde aseptik asetabular
gevşeme saptanarak revizyon uygulandı. Bir hastada erken enfeksiyon saptanarak debridman
ve intravenöz antibiyotik kullanımıyla tedavi edildi. İki hastada siyatik sinir felci saptandı. Bir
hastada asetabulumda geniş medial duvar defekti gelişmesi üzerine kafes ve çimentolu protez
uygulanarak tedavi edildi. Dokuz hastadaysa, femur raspalanması veya femoral komponentin
yerleştirilmesi sırasında proksimal femurda çatlak gelişmesi nedeniyle serklajla tespit
uygulandı. Toplam komplikasyon oranının %20,5 olduğu, majör komplikasyon oranının ise
%6,8 olduğu görülmüştür.
Primer total kalça artroplastisi uygulaması sırasında sinir lezyonu görülme sıklığı
%0,8 ile %3,7 arasında değişmekteyken displazi zemininde, özellikle yüksek çıkıklı
kalçalarda artroplasti uygulamaları sırasında bu oran %3-15 arasındadır.9 Nörolojik
yaralanma riskinin artmasında kadın cinsiyet, cerrahi teknik, ameliyat sırasında kalçanın
dislokasyonu, kullanılan ekartörlerin direkt basısı, çimentonun ısı hasarı ve hematom gibi
birçok faktör sorumlu tutulmuş, ancak en önemli faktörün ekstremitenin uzatılması olduğu
bildirilmiştir.27, 90 Ippolito ve arkadaşları, sinir boyunun %8 uzamasının, azalmış kan akımına
bağlı olarak ilk semptomları ortaya çıkardığını ve %15’den fazla uzamanın tam bloka neden
olabileceğini belirtmişlerdir.55 Eggli, artroplasti uygulaması sırasında gördükleri sinir
lezyonlarının sıklığıyla uzatma miktarı arasında istatistiksel ilişki saptamazken, sinir lezyonu
oluşumunun bu vakaların zorluk derecesine bağlı olarak sinire doğrudan veya dolaylı travma
nedeniyle olduğunu savunmuştur.27 Schmalzried, üç santimetreden fazla uzatma yaptığı altı
hastada sinir lezyonu saptamıştır.90 Edwards, sinir lezyonunun görülmemesi için, uzatmanın
dört santimetre ile sınırlı tutulması gerektiğini belirtmiştir.25 Nercessian, iki santimetreden
84
fazla uzatılan altmış altı kalçada bir sinir lezyonu saptamış ve uzatmanın femur boyunun
%10’unu aşmaması durumunda, sinir lezyonu gelişmeyeceğini bildirmiştir.77 Çalışmamızda,
iki hastada cerrahi sonrası siyatik sinir nöropraksisi gelişti. Bu hastalardan biri kısaltma
uygulanmamış ve kalça rotasyon merkezi yaklaşık iki buçuk santimetre inferiora indirilmiş
Tip B kalça idi. Diğeriyse üç buçuk santimetre kısaltma uygulanan ve kalça rotasyon merkezi
yaklaşık beş buçuk santimetre inferiora indirilen Tip C kalça idi. Tip B hastada adduktor
gevşetme uygulanmamışken, kısaltma yapılan Tip C kalçada adduktor tenotomi ve iliopsoas
gevşetmesi uygulanmıştı. Her iki hastanın da ayak bileğinde deformite gelişmemesi için
polietilen ortez yaptırılarak takip edildi. Cerrahi sonrası üçüncü ayda yapılan EMG’de
rejenerasyon saptandı ve her iki hastanın da cerrahi sonrası yaklaşık beşinci ayda siyatik sinir
fonksiyonları tam ve sekelsiz olarak düzeldi. Her iki kalçada da gelişen sinir hasarı uzatmadan
çok cerrahi sırasındaki ekartörlerin basısına bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir.
Çalışmamızda sık olarak rastlanan diğer bir komplikasyonsa femur proksimalinde
raspalama veya protezin yerleştirilmesi sırasında meydana gelen çatlaklardır. Dokuz hastada
fissür oluşumu saptanmıştır. Gelişen çatlaklar serklaj veya kablo sistemiyle tespit edilmiştir.
Bazı olgularda femoral kanal darlığı nedeniyle femoral komponent yerleştirilemediğinde
femur proksimalinin 8-10 cm’lik bölümünde anteroposterior doğrultuda çatlak hattı
oluşturularak gerekli yer temin edilebilir.9 Bizim olgularımızdan hiçbirinde gelişen çatlak
femoral komponent instabilitesine neden olmamıştır. Çatlak gelişiminin Tip C kalçalarda
anlamlı olarak yüksek bulunmasının nedeni, bu kalçalarda anteroposterior çapın mediolateral
çapa göre daha dar olması ve femurun diğer displazi tiplerine göre daha hipoplazik olmasıdır.
Çatlak gelişimi, sivrileştirilmiş sap kullanılan kalçalarda daha sık görülmesinin nedeniyle
dikdörtgen tasarımlı protezlerin anteroposterior çapının daha ince olması olabilir.
Çalışmamızda hastalar fonksiyonel açıdan Görsel Ağrı Cetveli, Harris Kalça Puanı ve
Charnley’in modifiye ettiği Merle D’Augbine-Postel Puanı değerlendirildi. Görsel Ağrı Puan
85
cerrahi öncesi 7,96’dan 2,23’e gerilirken, Merle D’Augbine Postel Kalça Puanı 2,19’dan
4,83’e yükselmiştir. Harris Kalça Skoru değerlendirildiğinde, on hastada çok iyi, kırk dört
hastada ise mükemmel sonuç bulunmuştur ( cerrahi öncesi 33,33 iken son takipte 89,09 ).
Bu bilgiler ışığında gelişimsel kalça displazisi zeminde çimentosuz total kalça
protezi uygulamalarının sonuçları değerlendirildiğinde aşağıdaki çıkarımlar elde edilmektedir.
 Bu hastalarda total eklem artroplastisi primer koksartrozda artroplasti uygulamalarına
göre daha zor ve komplikasyon oranı yüksek bir uygulamadır.
 Hastalarının çoğunun genç yaşlarda ve aktif hastalar olmasıyla ileri derecede
koksartroz gelişiminin erken yaşta ortaya çıkması protez uygulamalarının uzun dönem
takiplerinde revizyon oranlarının fazla olmasına neden olmaktadır.
 Bu olgularda total kalça artroplastisi uygulamaları öncesi hastanın gelişebilecek
komplikasyonlar ve uzun dönemde oluşabilecek sorunlar hakkında bilgilendirilmesi
en önemli basamağı oluşturmaktadır.
 Bu hastalarda uygun endikasyonlar sonrası hastaya özgü anatomik sorunlar
değerlendirilerek cerrahi öncesi iyi planlanmış total kalça protezi uygulamaları, bu
hastaların yaşam kalitesinin artmasında etkili bir tedavi yöntemi olmaktadır.
Bu çalışmanın zayıf yönleri değerlendirildiğinde en önemli özelliğin takip süresinin
kısalığı olduğu görülmektedir. Takip süresinin uzatılması ile uygulanan çimentosuz
protezlerin gerçek sağ kalımlarının ve revizyon oranlarının daha iyi ortaya konulacağı
yadsınamaz.
86
VAKA ÖRNEKLERİ
VAKA 1: 38 yaşında bayan hasta. Sol Hartofilakidis Tip C kalça çıkığı zemininde
koksartroz.
Resim 18: Sol: Ameliyat öncesi anteroposterior pelvis grafisi. Sağ: Ameliyat öncesi
anteroposterior kalça grafisi
Resim 19: Sol: Erken ameliyat sonrası anteroposterior kalça grafisi. Femur başı otogrefti
ile asetabulum anteroposterioruna destek uygulandı ve subtrokanterik kısaltma
osteotomisi ile üç santimetre kısaltma ve 3,5 mm kilitli plakla tespit uygulandı. Sağ:
Ameliyat sonrası 3. ay kontrol anteroposterior pelvis grafisi
87
Resim 20: Sol: Ameliyat sonrası dördüncü yıl kontrol pelvis grafisi. Sağ: Ameliyat
sonrası dördüncü yıl anteroposterior kalça grafisi
88
VAKA 2: 34 yaşında erkek hasta. Sağ Hartofilakidis Tip B kalça çıkığı zemininde
koksartroz. Hastanın iki yaşında geçirilmiş asetabular ve femoral osteotomi öyküsü
mevcut.
Resim 21: Sol: Ameliyat öncesi anteroposterior pelvis grafisi. Sağ: Erken ameliyat
sonrası anteroposterior kalça grafisi. Asetabulum superolateral defekti femur başı
otogrefti ile rekonstrükte edildi.
Resim 22: Sol: Cerrahi sonrası beşinci yılda anteroposterior pelvis grafisi. Sağ: Cerrahi
sonrası beşinci yılda anteroposterior kalça grafisi
89
VAKA 3: 52 yaşında bayan hasta. Sol Hartofilakidis Tip C kalça çıkığı zemininde
koksartroz.
Resim 23: Sol: Cerrahi öncesi anteroposterior pelvis grafisi. Sağ: Cerrahi öncesi
anteroposterior kalça grafisi.
90
Resim 24: Sol: Erken cerrahi sonrası anteroposterior kalça grafisi. Subtrokanterik
transvers kısaltma osteotomisiyle üç buçuk santimetre kısaltma sonrası 3,5 mm kilitli
plakla tespit uygulandı. Femur proksimalinde gelişen çatlak serklajla tespit edildi. Sağ:
Cerrahi sonrası beşinci yılda anteroposterior pelvis grafisi. Alt:Cerrahi sonrası beşinci
yılda anteroposterior kalça grafisi.
91
ÖZET
Giriş ve Amaç: Gelişimsel kalça displazisi (GKD) zemininde koksartroz gelişimi,
tedavi görmemiş olgularda, yirmili yaşlarda başlamakta ve hızla ilerleyerek total kalça protezi
(TKP) uygulamasıyla sonuçlanmaktadır. Bu olgularda TKP uygulamaları; yüksek rotasyon
merkezi, asetabular kemik yetersizliği, hipoplazik femur, aşırı anteversiyonla trokanter
majörün posterior yerleşimi ve eşlik eden yumuşak doku kontraktürleriyle, damar-sinir
yapılarının anormal yerleşimi nedeniyle, oldukça güç ve komplikasyonlara açıktır. Bu
hastalarda TKP uygulamalarının genç yaşta yapılması nedeniyle revizyon olasılığı yüksektir.
Bu çalışmada, GKD zemininde koksartroz gelişen hastalarda çimentosuz TKP
uygulamalarının fonksiyonel sonuçları değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2002 ve Ocak 2008 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda, gelişimsel kalça displazisi zemininde
ileri derecede koksartroz tanısı konan elli dört hastanın yetmiş üç kalçası (on dokuz hasta
bilateral) ameliyat edilerek, çimentosuz total kalça protezi uygulandı. Protez uygulama
endikasyonu ağrı ve ileri derecede fonksiyon bozukluğuyla birlikte, ileri derecede koksartroz
saptanmasıdır. Elli dört hastanın on biri erkek ve kırk üçü kadındı. Ameliyat edilen otuz sekiz
kalça sağ, otuz beş kalça ise sol taraftı. Cerrahi sırasındaki ortalama yaş 51,47 yıldı (34 – 71
yıl ± 7,93). Hastalar ameliyat öncesi ve son takiplerde “görsel analog ağrı cetveli, Harris kalça
puanı ve Charnley’in modifiye ettiği Merle D’Aubigne-Postel kalça puanıyla değerlendirildi.
Bulgular: Ortalama takip süresi 39,7 aydı (13–72 ay ± 16,12). Hartofilakidis
sınıflamasına göre değerlendirildiğinde, yetmiş üç kalçanın on sekizi Tip A, yirmi sekizi Tip
B ve yirmi yedisi Tip C olarak değerlendirildi. Cerrahi öncesi ortalama kısalık 3,02 cm iken
ameliyat sonrası 0,95 cm olarak ölçülmüştür. Yirmi üç kalçada femur başı asetabulum
superolateraline destek olarak kullanılırken, yirmi iki kalçada femura subtrokanterik kısaltma
92
osteotomisi uygulandı. Ortalama kısaltma miktarı 3,4 cm’dir. Toplam komplikasyon oranı
%20,5 idi. İki hastada asetabular aseptik gevşeme nedeniyle revizyon uygulandı. İki hastada
ise siyatik sinir felci gelişti. Görsel ağrı cetveli puanı ameliyat öncesi 7,96 iken, son takipte
2,23 olarak bulundu. Harris kalça puanı 33,33’den 89,09’a yükseldi. Charnley’in modifiye
ettiği Merle d’Aubigne–Postel puanı ameliyat öncesi 2,19 iken 4,83’e yükselmiştir.
Sonuç: Karşılaşılan zorluklara rağmen, uygun endikasyon sonrası karar verilmiş ve
hastaya özgü patolojiye göre planlanmış başarılı bir TKP ameliyatı, bu hastalarda yaşam
konforunu arttıran başarılı tedavi seçeneği olacaktır.
Anahtar kelimeler: Gelişimsel kalça displazisi, yüksek dislokasyon, çimentosuz total
kalça protezi
93
ABSTRACT
Introduction: Coxarthrosis secondary to developmental hip dysplasia begins in the
third decade of life in untreated patients and progresses to total hip arthroplasty. In these
cases, arthroplasty is difficult and open to complications because of high hip center,
insufficiency of the acetabular bone mass, hypoplastic femur, excessive anteversion and
accompanying soft tissue anomalies. In these patients, the rate of revision is high because of
arthroplasty at young ages. The aim of this study is to evaluate the functional results of
cementless total hip arthroplasty in patients with coxarthrosis secondary to developmental hip
dysplasia.
Patients and Methods: Between January 2002 and January 2008, fifty four patients
were admitted to Gazi University Faculty of Medicine, Department of Orthopaedics and
Traumatology, with the diagnosis of coxarthrosis secondary to developmental hip dysplasia.
We performed cementless total hip arthroplasty in 73 hips of 54 patients (19 bilateral).
Indications for surgery were pain and excessive functional disability with radiologic evidence
of advanced coxarthrosis. Eleven patients were male and 38 were females. The average age
on the time of index operation was 51.47 years. Functional evaluation of the patients has been
done preoperatively and at the last follow-up with Visual Analog Pain Scale, Harris Hip Score
and Charnley modification of Merle D’Aubigne-Postel Hip Score.
Results: Mean follow-up time was 39.7 months (between 13-72 months). According
to Hartofilakidis classification, 18 hips were Type A, 28 hips were Type B and 27 hips were
Type C. Average leg length discrepancy was 3.02 cm preoperatively and became 0,95 cm
after arthroplasty operations. Femoral head autogenous grafts were used for augmentation of
the superolateral rim of the acetabulum in 23 hips. Subtrochanteric shortening osteotomy was
performed in 22 hips in order to avoid any neurovascular complications. Mean amount of
94
shortening was 3.4 cm. Overall complication rate was 20.5%. Two patients underwent
acetabular revision because of early aseptic loosening. In two patients, sciatic nerve palsy
developed after surgery. Visual analog pain scale score was 7.96 preoperatively and became
2.23 at the last follow-up. Harris Hip Scores raised to 89.09, from 33.33 preoperatively.
Charnley modification of Merle d’Aubigne–Postel Hip Score was 2.19 preoperatively and
became 4,83 at the last follow-up.
Conclusions: Despite all the difficulties that may be encountered, total hip
arthroplasty for coxarthrosis secondary to developmental hip dysplasia is a successful
treatment method, when performed for right indications and after appropriate preoperative
planning, individualized to patient specific pathology.
Key Words: Developmental hip dysplasia, high dislocation, cementless total hip
arthroplasty
95
EK–1: Charnley’in modifiye ettiği Merle d’Aubigne – Postel Skorlama Sistemi13
96
EK–2: Harris Kalça Skoru44
I. AĞRI ( 44 puan)
A. Ağrı yok veya ihmal edilecek kadar az 44 puan
B. Çok hafif, nadiren olan, aktiviteye etkisi yok 40 puan
C. Hafif ağrı ancak günlük aktiviteler ile ağrı yok, aşırı aktivite
ile ortaya çıkıyor, aspirin ihtiyacı olabilir 30 puan
D. Orta düzeyde, endişeye sebep olan fakat tolere edilebilir
ağrı. Günlük aktivite veya iş aktivitelerinde bazı engellere
neden oluyor. Aspirinden daha güçlü ağrı kesici ihtiyacı 20 puan
E. Ciddi ağrı ile aktivitelerde ciddi kısıtlılık 10 puan
F. Aşırı ve istirahat sırasında ağrı, yatağa bağımlı 0 puan
II. FONKSİYON( 47 puan)
A. Yürüme (33 Puan)
1. Aksama
a. Yok 11 puan
b. Hafif 8 puan
c. Orta 5 puan
d. Ağır 0 puan
2. Destek
a. Yok 11 puan
b. Uzun yürüyüşler için baston 7 puan
c. Her zaman baston 5 puan
d. Tek koltuk değneği 3 puan
e. İki baston 2 puan
f. İki koltuk değneği 0 puan
g. Yürüyememe ( sebebi belirtiniz) 0 puan
3. Yürüme mesafesi
a. Sınırsız 11 puan
b. 1–2 km 8 puan
c. 500 m 5 puan
d. Sadece ev içinde 2 puan
e. Yatalak veya sandalyede 0 puan
B. Aktivite (14 Puan)
1. Merdiven çıkma
a. Trabzan kullanmadan normal çıkabiliyor 4 puan
b. Trabzan kullanarak çıkabiliyor 2 puan
c. Zorlanıyor 1 puan
d. Merdiven çıkamıyor 0 puan
2. Ayakkabı ve çorap giyebilme
a. Kolaylıkla giyebiliyor 4 puan
b. Zorlanarak giyebiliyor 2 puan
c. Giyemiyor 0 puan
3. Oturma
a. Normal bir sandalyede 1 saat rahat oturabiliyor 5 puan
b. Yüksek bir sandalyede yarım saat oturabiliyor 3 puan
c. Herhangi bir sandalyede rahat oturamıyor 0 puan
4. Toplu taşıma araçlarını kullanabilme
a.Kullanabiliyor 1 puan
97
b. Kullanamıyor 0 puan
III.DEFORMİTE OLMAMASI SKORU OLARAK 4 PUAN EĞER HASTANIN
AŞAĞIDAKİ BULGULARI YOKSA VERİLİR
A. 30 dereceden az rijit fleksiyon konraktürü
B. 10 dereceden az rijit addüksiyon
C. Ekstansiyonda 10 dereceden az rijit iç rotasyon
D. 3,2 cm’den az ekstremite uzunluk farkı
IV.EKLEM HAREKET ARALIĞI (İndeks değerler her hareket aralığı için açısal
değerlerin uygun indeks değerleri ile çarpılması ile elde edilir) ( 5 Puan)
A. Fleksiyon 0-45 derece X 1,0
45-90 derece X 0,6
90-110 derece X 0,3
B. Abdüksiyon 0-15 derece X 0,8
15-20 derece X 0,3
20 derece üzeri X 0
C. Ekstansiyonda dış rotasyon 0-15 derece X 0,4
15 derece üzeri X 0
D. Ekstansiyonda iç rotasyon ne açı olursa olsun X 0
E. Addüksiyon 0-15 derece X 0,2
Eklem hareket açıklığının toplam skorunun hesaplanması için indeks değerlerin
toplamının 0,05 ile çarpılması gerekir.
Trandelenburg testinin pozitif, level veya nötral olarak kaydedilmesi gerekir.
98
KAYNAKLAR:
1. Anderson MJ, Harris WH. Total hip arthroplasty with insertion of the acetabular
component without cement in hips with total congenital dislocation or marked
congenital dysplasia. J Bone Joint Surg Am.1999;81:347-354.
2. Argenson JN, Flecher X, Parratte S, Aubaniac JM. Anatomy of the dysplastic hip and
consequences for total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2007 Dec;465:40-5.
3. Argenson JN, Ryembault E, Flecher X, Brassart N, Parratte S, Aubaniac JM. Threedimensional
anatomy of the hip in osteoarthritis after developmental dysplasia. J Bone
Joint Surg [Br].2005;87-B:1192-6.
4. Atilla B, Ali H, Aksoy MC, Caglar O, Tokgozoglu AM, Alpaslan M. Position of the
acetabular component determines the fate of femoral head autografts in total hip
replacement for acetabular dysplasia. J Bone Joint Surg [Br].2007;89-B:874-8.
5. Baker AS, Bitounis VC. Abductor function after total hip replacement. J Bone Joint
Surg [Am].1989;71B:47.
6. Bauer RF, Kerschgaumer F, Poisel S, et al. The transgluteal approach to the hip joint.
Arch Orthop Trauma Surg.1979;95:47.
7. Becker DA, Gustilo RB. Double-chevron subtrochanteric shortening derotational
femoral osteotomy combined with total hip arthroplasty for the treatment of complete
congenital dislocation of the hip in the adult . Preliminary report and description of a
new surgical technique. J Arthroplasty.1995; 10 . 313 -8.
8. Bektaşer B, Solak Ş, Oğuz T, Öçgüder A, Akkurt M. Total hip arthroplasty in patients
with osteoarthritis secondary to developmental dysplasia of the hip: results after a
mean of eight-year follow-up. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41(2):108-112.
9. Bilgen ÖF. Doğumsal kalça çıkığının total kalça protezi ile tedavisine yaklaşım. J
Arthroplasty Arthoscopic Surg.2002;13(4):202-214.
10. Bobak P, Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA, Hall R. Charnley low-friction
arthroplasty with an autograft of the femoral head for developmental dysplasia of the
hip. The 10- to 15-year results. J Bone Joint Surg Br.2000 May;82(4):508-11.
11. Busse J, Gasteiger W, Tönnis D. Eine neue Methode zur röntgenologischen
Beurteilung eines Hütf-gelenkes-Der Hüftwert. Acta Orthop Unfall-Chir.1972;72: 1-9.
12. Chandler HP, Pennenberg B. Bone stock deficiency in total hip replacement.
Thorofare, NJ: Slack.1988:47-102.
99
13. Charnley J. The long-term results of low-friction arthroplasty of the hip performed as
a primary intervention. J Bone Joint Surg.1972;54B:61.
14. Charnley J, Feagin J. Low friction arthroplasty in congenital subluxation of the hip.
Clin Orthop.1973;91:98-113.
15. Crowe J, Mani V, Ranawat C. Total hip replacement in congenital dislocation and
dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br.1979;61A: 15-23.
16. Crowninshield RD, Brand RA, Pedersen DR. A stress analysis of acetabular
reconstruction in protrusio acetabuli. J Bone Joint Surg.1983;65A:495-499.
17. D'Antonio JA. Preoperative templating and choosing the implant for primary THA in
the young patient. Inst Course Lect.1994;43:339-346.
18. Decking J, Decking R, Schoellner C, Fuerderer S, Rompe JD, Eckardt A. Cementless
total hip replacement with subtrochanteric femoral shortening for severe
developmental dysplasia of the hip. Arch Orthop Trauma Surg.2003;123 :357–362.
19. Decking R, Brunner A, Decking J, Puhl W, Günther KP. Reliability of the Crowe und
Hartofilakidis classifications used in the assessment of the adult dysplastic hip.
Skeletal Radiol 2006; 35: 282-287.
20. Delaunay S, Dussault RG, Kaplan PA, Alford BA. Radiographic measurements of
dysplastic adult hips. Skeletal Radiol 1997; 26:75-81.
21. Dezateux C, Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet 2007; 369:
1541-52.
22. Dossick PH, Dorr LD, Gruen T, et al. Techniques for preoperative planning and
postoperative evaluation of noncemented hip arthroplasty. Techniques
Orthop.1991;6:1-6.
23. Dunn HK, Hess W. Total hip reconstruction in chronically dislocated hips. J Bone
Joint Surg [Am].1976;58-A:838-45.
24. Edeen J, Sharkey PF, Alexander AH. Clinical significance of leg-length inequality
after total hip arthroplasty. Am J Orthop.1995;24:347-351.
25. Edwards BN, Tullos HS, Nobel PC. Contributory factors and etiology of sciatic nerve
palsy in total hip arthroplasty. Clin Orthop.1987;218:136-141.
26. Eftekhar N. Principles of Total Hip Arthroplasty. St. Louis: Mosby Year
Book.1978:437.
100
27. Eggli S, Hankemayer S, Müller ME. Nerve palsy after leg lengthening in total
replacement arthroplasty for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg
[Br].1999;81-B:843-5.
28. Engesæter LB, Furnes O, Havelin LI. Developmental dysplasia of the hip — Good
results of later total hip arthroplasty. 7135 primary total hip arthroplasties after
developmental dysplasia of the hip compared with 59774 total hip arthroplasties in
idiopathic coxarthrosis followed for 0 to 15 years in the Norwegian Arthroplasty
Register. J Arthroplasty.2008;23(2):235-240.
29. Erdemli B, Yilmaz C, Atalar H, Güzel B, Çetin İ. Total hip arthroplasty in
developmental high dislocation of the hip. J Arthroplasty.2005;20(8):1021-1027.
30. Eskelinen A HI, Remes V, Ylinen P, Tallroth K, Paavilainen T. Cementless total hip
arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation. J Bone Joint Surg
Am.2006;88:80-91.
31. Farrell CM, Berry DJ, Cabanela ME. Autogenous femoral head bone grafts for
acetabular deficiency in total-hip arthroplasty for developmental dysplasia of the hip:
Long-term effect on pelvic bone stock. J Arthroplasty.2005; 20(6):698-702.
32. Foster DE, Hunter JR. The direct lateral approach to the hip for arthroplasty.
Orthopedics.1987;10:274.
33. Frndak PA, Mallory TH, Lombardi AV. Translateral approach to the hip. The
abductor muscle split. CORR.1993;295:131.
34. Furnes O, Lie SA, Espehaug B, Vollset SE, Engesaeter LB, Havelin LI. Hip disease
and the prognosis of total hip replacements. A review of 53,698 primary total hip
replacements reported to the Norwegian Arthroplasty Register 1987-99. J Bone Joint
Surg Br.2000;83: 579-86.
35. Garvin KL, Bowen MK, Salvati EA, Ranawat CS. Longterm results of hip
arthroplasty in congenital dislocation and dysplasia of the hip. A follow-up note. J
Bone Joint Surg.1991;73-A: 1348-54.
36. Gates HS 3d, Poletti SC, Callaghan JJ, et al. Radiographic measurements in protrusio
acetabuli. J Arthroplasty.1989;4:347-351.
37. Goldberg BA, Joshi AB, Patel M, et al. Effect of axial rotation on the measurement of
the physiologic valgus angle, neck- shaft angle, and the medial head offset of the
femur. Presented at: 62nd Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons; 1995; Orlando, FL.
101
38. Gross A, Allan DG, Catre M, et al. Bone grafts in hip replacement surgery.The pelvic
side. Orthop Clin North Am.1993;24:679-695.
39. Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS, et al. Primary total replacement of the dysplastic
hip. J Bone Joint Surg 1999;81-A: 1462-1482.
40. Hardinge K. The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg
[Am].1982;64B:17.
41. Harris W. Allografting in total hip arthroplasty: in adults with severe acetabular
deficiency including a surgical technique for bolting the graft to the ilium. Clin Orthop
Relat Res.1982;162:150-164.
42. Harris W, Crothers O, Oh I. Total hip replacement and femoral-head bone-grafting for
severe acetabular deficiency in adults. J Bone Joint Surg.1977;59A:752-759.
43. Harris WH. Total hip arthroplasty in the management of the congenital hip
dislocation. In Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE (eds). The Adult
Hip.Lippincott-Rawen, Philadelphia.2007: 1651-1682.
44. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:
treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result
evaluation. J Bone Joint Surg Am.1969 Jun;51(4):737-55.
45. Hartofilakidis G, Karachalios T. Total hip arthroplasty for congenital hip disease. J
Bone Joint Surg [ Am ].2004;86(2):242-250.
46. Hartofilakidis G, Karachalios T, Stamos K. Epidemiology, demographics and natural
history of congenital hip disease in adults. Orthopaedics.2000;27:823-7.
47. Hartofilakidis G , Stamos K, Karachalios T. Treatment of high dislocation of the hip in
adults with total hip arthroplasty. Operaive technique and long - term clinical results. J
Bone Joint Surg [ Am ].1998 ; 80:510 -7.
48. Hartofilakidis G, Stamos K, Karachalios T, et al. Congenital Hip Disease in Adults. J
Bone Joint Surg.1996;78A:683-692.
49. Hartofilakidis G, Stamos K, Karachalios T, et al. Congenital hip diseas in adults.
Classification of acetabuler deficiencies and operative treatment with acetabuloplasty
combined with total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg.1996;78A:683-692.
50. Hartofilakidis G, Stamos K, Loannidis T. Low friction arthroplasty for old untreated
congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br.1988;70B:182-186.
102
51. Hendrich C, Mehling I, Sauer U, Kirschner S, Martell JM. Cementless acetabular
reconstruction and structural bone-grafting in dysplastic hip. J Bone Joint Surg [ Am
].2006;88(2):388-394.
52. Hess WH, Umber JS. Total hip arthroplasty in chronically dislocated hips. J Bone
Joint Surg.1978;60-A:948-951.
53. Heyman CH, Herndon CH. Legg-Perthes disease. A method for the measurement of
the roentgenografic result. J Bone Joint Surg [Am].1950;32A:767-78.
54. Inao S, Matsuno T. Cemented total hip arthroplasty with autogenous acetabular bone
grafting for hips with developmental dysplasia in adults: the results at a minimum of
ten years. J Bone Joint Surg Br.2000 Apr;82(3):375-7.
55. Ippolito E, Peretti G, Bellocci M, et al. Histology and ultrastructure of arteries, veins
and peripheral nerves during limb lengthening. Clin Orthop.1994;308:54-62.
56. Jacobs LG, Buxton RA. The course of the superior gluteal nerve in the lateral
approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am].1989;71A:1239.
57. Jacobsen S. Adult hip dysplasia and osteoarthritis. Studies in radiology and clinical
epidemiology. Acta Orthop Suppl.2006 Dec;77(324):1-37.
58. Jasty M, Anderson MJ, Harris WH. Total hip replacement for developmental dysplasia
of the hip. CORR.1995;311:40-45.
59. Johnston RC, Brand RA, Crowninshield RD. Reconstruction of the hip. A
mathematical approach to determine optimum geometric relotionships. J Bone Joint
Surg.1979; 61-A 639-52.
60. Karachalios T, Hartofilakidis G, Zacharakis N, Tsekoura M. A 12- to 18-year
radiographic follow-up study of Charnley low-friction arthroplasty. The role of the
center of rotation. Clin Orthop Relat Res.1993;296:140-7.
61. Karachalios T, Karantanas AH, Malizos K. Hip osteoarthritis: What the radiologist
wants to know. European Journal of Radiology 2007;63:36-48.
62. Kelley SS. High Hip Center in Revision Arthroplasty. J Arthroplasty.1994;9:503-510.
63. Kerboul M, Mathieu M, Sauzieres P. Total hip replacement for congenital dislocation
of the hip. In:Postel M, Kerboul M, editors. Total hip replacement. New York:
Springer.1998.p.51.
64. Kim YH, Kim YS. Total hip arthroplasty in adult patients who had developmental
dysplasia of the hip. The Journal of Arthroplasty.2005;20(8):1029-1036.
103
65. Kiyama T, Naito M, Shitama H, Maeyama A. Effect of superior placement of the hip
center on abductor muscle strength in total hip arthroplasty. J Arthroplasty.2008;Oct 2.
66. Leck I. Congenital dislocation of the hip. In: Wald N, Leck I, eds. Antenatal and
neonatal screening. 2nd edn. Oxford: Oxford University Press.2000: 398-424.
67. Lee MC, Eberson EP. Growth and development of the child’s hip. Orthop Clin N
Am.2006;37:119 – 132.
68. Lequesne M, de Séze S. Le faux-profil du bassin. Rev Rhum 1961; 28: 643-652.
69. Lequesne M, Lemoine A, Massare C. Le “complet” radiographique coxofemoral.
Depistage et bilan préopératoire des vices architecturaux de la hanche. J Radiol
Electrol.1964; 1-2: 27-44.
70. Linde F, Jensen J. Socket loosening in arthroplasty for congenital dislocation of the
hip. Acta Orthop Scand.1988 Jun;59(3):254-7.
71. Mattingly DA. The modular stem in developmental dysplasia of the hip. In Barrack
RL, Rosenberg AG (eds): Master techniques in orthopaedic surgery. The Hip.
Lippincott Williams, Philadelphia.2006:249-260.
72. McQueary FG, Johnston RC. Coxarthrosis after congenital dysplasia. Treatment by
total hip arthroplasty without acetabular bone grafting. J Bone Joint
Surg.1988;70A:1140-1144.
73. Mendes DG, Said M, Aslan K. Classification of adult congenital hip dysplasia for total
hip artroplasty. Orthopaedics.1996;19:881.
74. Minns RJ, Crawford RJ, Porter ML, et al. Muscle strength following total hip
arthroplasty. J Arthroplasty.1993;8:625.
75. Mulroy RD, Harris WH. Failure of the acetabular autogenous grafts in total hip
arthroplasty. Increasing incidence: a follow-up note.J Bone Joint Surg(1990; 72-A:
536-40).
76. Murphy S, Ganz R, Müller M. The prognosis of untreated dysplasia of the hip. J Bone
Joint Surg Am 1995; 77: 986-988.
77. Nercessian OA, Piccoluga F, Eftekhar NS. Postoperative sciatic and femoral nerve
palsy with reference to leg lengthening and medialization/ lateralization of the hip
joint following total hip arthroplasty. Clin Orthop.1994;304:165-71.
78. Ozcelik A, Omeroglu H. Two alternative methods for the measurement of MZ
distance on a hip radiograph. Arch Orthop Trauma Surg.2003;123:215-8.
104
79. Ozçelik A, Omeroğlu H, Inan U, Ozyurt B, Seber S. Normal values of several
acetabular angles on hip radiographs obtained from individuals living in the Eskişehir
region. Acta Orthop Traumatol Turc.2002;36(2):100-5.
80. Öztürkmen Y, Karlı M, Doğrul C. Doğuştan kalça çıkıklı ve ağır displazik olgularda
çimentolu total kalça artroplastisi. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:195-202.
81. Paavilainen T, Hoikka V, Solonen KA. Cementless total replacement for severely
dysplastic or dislocated hips. J Bone Joint Surg.1990;72-B: 205-211.
82. Pagnano W, Hannssen AD, Lewallen DG, et al. The effect of superior placement of
the acetabular component on the rate of loosening in after total hip arthroplasty. J
Bone Joint Surg.1996;78A:1004-1014.
83. Papachristou G, Hatzigrigoris P, Panousis K, Plessas S, Sourlas J, Levidiotis C,
Chronopoulos E. Total hip arthroplasty for developmental hip dysplasia. International
Orthopaedics 2006;30: 21-25.
84. Parvizi J, Sullivan TA, Pagnano MW, et al. Total joint arthroplasty in human
immunodeficiency virus-positive patients: an alarming rate of early failure. J
Arthroplasty.2003;18:259-264.
85. Ranawat CS, Dorr LD, Inglis AE. Total hip arthroplasty in protrusio of rheumatoid
arthritis. J Bone Joint Surg [Am].1980;62A:1059-1065.
86. Robbins GM, Masri BA, Garbuz DS, et al. Primary total hip arthroplasty after
infection. Instr Course Lect.2001;50:317-333.
87. Robertson D, Essinger J, Imura S, et al. Femoral deformity in adults with
developmental hip dysplasia. Clin Orthop.1996;327:196-206.
88. Rodrigues JA, Huk OL, Pellicci PM, Wilson PD. Autogenous bone grafts from the
femoral head for the treatment of acetabuler deficiency in primary total hip
arthroplasty with cement. J Bone Joint Surg.1995;77-A: 1227-33.
89. Sakalkale DP, Hozack WJ, Rothman RH. Total hip arthroplasty in patients on longterm
renal dialysis. J Arthroplasty.1999;14: 571-575.
90. Schmalzried TP, Amstutz HC, Dorey FJ. Nerve palsy associated with total hip
replecament: Risk factors and prognosis. J Bone Joint Surg.1999;173-A:1074-1080.
91. Sener N, Tozun IR, Asik M. Femoral shortening and cementless arthroplasty in high
congenital dislocation of the hip. J Arthroplasty.2002;17:41-8.
105
92. Severin E. Contribution to the knowledge of congenital dislocation of the hip joint:
late results of closed reduction and arthrographic studies of recent cases. Acta Chir
Scan.1941;84(Suppl 63):1-142.
93. Sharp IK. Acetabular dysplasia. The acetabular angle. J Bone Joint Surg Br.1961;
43B:268-272.
94. Shinar AA, Harris WH. Bulk structural autogenous grafts and allografts for
reconstruction of the acetabulum in total hip arthroplasty. Sixteen-year-average
follow-up. J Bone Joint Surg Am.1997;79:159-168.
95. Silber DA, Engh CA. Cementless total hip arthroplasty with femoral head bone
grafting for hip dysplasia. J Arthroplasty.1990;3: 231-240.
96. Singh M, Nagrath AR, Maini PS. Changes in trabecular pattern of the upper end of the
femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg Am.1970;52:457-467.
97. Spangehl MJ, Berry DJ, Trousdale RT, et al. Uncemented acetabular components with
bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in developmental dysplasia
of the hip: results at five to twelve years. J Bone Joint Surg.2001;83A:1484-1489.
98. Stans AA, Pagnano MW, Shaughnessy WJ, Hanssen AD. Results of total hip
arthroplasty for Crowe Type III developmental hip dysplasia. Clin Orthop Relat
Res.1998 Mar;(348):149-57.
99. Sugano N, Noble PC, Kamaric E, et al. The morphology of the femur in
developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg [Br].1998;80-B:711-19.
100. Syensson O, Skold S, Blomgren G. Intergrity of the gluteus medius after the
transgluteal approach in total hip arthroplasty. J Arthroplasty.1990;5:57.
101. Symeonides PP, Pournaras JJ, Petsatodes G, et al. Total hip arthroplasty in neglected
congenital dislocation of the hip. Clin Orthop.1997;341:51-55.
102. Şimşek A, Cila E, Şener E, Şenköylü A, Sipahioğlu S, Akdemir O, Atasever T. Fate of
bulk allografts in uncemented total hip arthroplasty. Evaluation by bone scintigraphy.
Saudi Med J 2006;27(12):1835-1839.
103. Tanzer M. Role and results of the high hip center. Orthop Clin North Am 1998; 29:
241-47.
104. Tonnis D. Normal values of the hip joint for the evaluation of x-rays in children and
adults. Clin Orthop Rel Res.1976; 119: 39-47.
105. Tönnis D. Die angeborene Hüftdysplasie und Hüftluxation im Kindes-und
Erwachsenenalter. Heidelberg: Springer.1984:104-147.
106
106. Tözün R, Beksaç B, Şener N. Gelişimsel kalça displazisinde total kalça protezi. Acta
Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 1:80-86.
107. Trousdale RT. Acetabular osteotomy. Clin Orthop Rel Res.2004;429:182-187.
108. Wasielewski RC, Cooperstein LA, Kruger MP, Rubash HE. Acetabular anatomy and
the transacetabular fixation of screws in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg
Am.1990;72(4):501-8.
109. Wasielewski RC, Galat DD, Sheridan KC, Rubash HE. Acetabular anatomy and
transacetabular screw fixation at the high hip center. Clin Orthop Relat Res.2005
Sep;438:171-6.
110. Wiberg G. Studies on dysplastic asetabula and congenital subluxation of the hip joint.
With special reference to the complication of osteoartritis. Acta Chir
Scan.1939;83(Suppl 58):1-135.
111. Woolson ST, Harris WH. Complex total hip replacement for dysplastic or hypoplastic
hips using minature or microminature components. J Bone Joint Surg 1983;65-
A:1099-1108.
112. Yakut Y, Yakut E, Bayar K, Uygur F. Reliability and validity of the Turkish version
short-form McGill pain questionnaire in patients with rheumatoid arthritis. Clin
Rheumatol.2007; 26: 1083-1087.
113. Yasgur DJ, Stuchin SA, Adler EM, Dicasare PE. Subtrochanteric femoral shortening
osteotomy in total hip arthroplasty for high-riding developmental dislocation of the
hip. J Arthroplasty.1997; 12: 880-88.
114. Yiannakopoulos CK, Chougle A, Eskelinen A, Hodgkinson JP, Hartofilakidis G.
Inter- and intra-observer variability of the Crowe and Hartofilakidis classification
systems for congenital hip disease in adults. J Bone Joint Surg Br.2008;5: 579-583.