SAĞLIK VE SAĞLIK HARCAMALARININ EKONOMİK BÜYÜME ÜZERİNE
ETKİSİ: TÜRKİYE’DE SAĞLIK SEKTÖRÜ VE HARCAMALARI
Cemil Serhat AKIN
Yüksek Lisans Tezi, İktisat Anabilim Dalı
Danışman: Yrd. Doç Dr. Neşe ALGAN
Nisan 2007, 117 Sayfa
Bu çalışmada sağlık kavramı ve sağlık hizmeti hakkında genel bilgiler verilmiş,
günümüzde gelişmiş toplumlarda giderek önem kazanan sağlık ekonomisi hakkında
açıklamalarda bulunulmuştur. Çalışmada aynı zamanda Sağlık Harcamaları ile
Ekonomik Büyüme arasındaki ilişki incelenmiş, bu inceleme yapılırken Ekonomik
gösterge olarak Kişi Başına Düsen Gayri Safi Yurt İçi Hasıla (KBDGSYİH), Temel
Sağlık Göstergeleri olarak Bebek-çocuk Ölüm Hızı, Doğumda Yaşam Beklentisi, Kaba
Ölüm Oranı, göstergeleri kullanılmıştır. Bu çerçevede 1994-2004 yılları arasında
Türkiye’nin KBDGSYİH’sı ile, Türkiye’nin temel sağlık göstergelerindeki değişimler
birlikte değerlendirilmiştir.
Temel sağlık göstergelerinde ilerleme kaydedebilmek için gerçekleştirilen
sağlık harcamalarının yapısının belirlenmesi ve bu harcamaları etkileyen faktörlerin
tespit edilmesi önem arz etmektedir. Bir ülkenin sağlık harcamalarının yapısı ortaya
konarken sağlık sistemlerinin belirleyici unsur olması sebebiyle, çalışmada öncelikle
Türkiye’nin sağlık sistemi hakkında bilgi verilmiş daha sonra sistem içerisinde
gerçekleştirilen toplam sağlık harcamaları ortaya konmuştur. Türkiye’nin sağlık
harcamaları yapısı incelendiğinde gerçekleşen harcamalar içerisinde en büyük payın
ilaç harcamalarına ait olduğu saptanmış, bu yüzden ilaç harcamalarının altında yatan
nedenler ulaşılan veriler ışığında tartışılmıştır. Çalışma kapsamında Türkiye sağlık ve
ilaç harcamalarının büyük bir bölümünü gerçekleştiren sosyal güvenlik kurumları
incelenmiş, sağlık ve ilaç harcamaları 1998-2005 yılları esas alınarak ayrıntılı veri
setleri ile ortaya konmuştur. Çalışmada ayrıca OECD ülkeleri sağlık ve ilaç harcamaları
incelenerek Gayri Safi Yurtiçi Hasıla ile ilişkilendirilmiş ve sağlık harcamaları
bakımından Türkiye ile karşılaştırılmıştır.
Anahtar Kelimeler:Sağlık, Kişi Başı Gelir, Sağlık harcamaları, Büyüme, İlaç
harcamaları.
iii
ABSTRACT
EFFECT OF THE HEALTH AND HEALTH EXPENDITURE ON ECONOMY,
TURKISH HEALTH SECTOR AND EXPENDITURES FOR HEALTH
Cemil Serhat AKIN
Master Thesis, Department of Economics
Supervisor: Yrd. Doç Dr. Neşe ALGAN
April 2007, 117 Page
This research provides general information about the health care concept and
the health care services in addition to some explanations on the health economy, which
gradually becomes prominent in developed countries of today. The research also
addresses the relation between health expenditures and economic growth. The research
uses “Gross National Product per capita”, “Child-Infant Mortality Rate”, “Life
Expectancy at Birth and “Gross Mortality Rate” as economic and basic health
indicators. In this framework, Turkey’s Gross National Product per capita in 1994–
2004 and the changes in Turkey’s basic health indicators are evaluated together.
Determining the structure of health expenditures and identifying the factors that
influence such expenditures are vitally important in terms of improvement of health
indicators. For the health systems are determinant factors in a country’s health
structure, the research first provides information on Turkey’s health care system and
then presents the total health expenditures realized within the system. When the
structure of Turkey’s health expenditure is examined, it is observed that the
expenditures for drugs have the largest share in realized expenditures; therefore, the
research discusses the reasons behind the drug expenditures in the light of the accessed
data. The research also examines the social security institutions that account for major
portion of the health and drug expenditures in Turkey and presents comprehensive data
sets covering the health and drug expenditures between the datum years 1998-2005.
Furthermore, the research also examines the health and drug expenditures of OECD
countries, correlates such data with Gross National Product of these countries, and
compares them with the health expenditures in Turkey.
Key Words: Health, Per Capita Income, Health Expenditure, Development,
pharmaceutical expenditure
iv
ÖNSÖZ
Yüksek Lisans tez çalışmamın planlanmasından sonuçlandırılmasına dek
gereken olanak ve yardımı sağlayan danışmanım Sayın Yrd. Doç. Dr. Neşe ALGAN’ a,
kaynak seçiminde bana yol göstererek yardımcı olan üniversitemiz öğretim üyelerinden
Sayın Volkan YURDADOĞ’ a, çalışmanın veri elde etme aşamalarındaki yardımları
için Sayın Dr. Hüseyin ÖZBAY ve Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL’ e, çalışmanın
yürütülmesi aşamalarında gereken ilgi ve kolaylığı gösteren mensubu bulunduğum
Sağlık Bakanlığı RSHM Müdürlüğü Yönetimine, özellikle tezin yazım aşamalarındaki
yardımları için Sayın Dr. Vural DİRİMEŞE’ ye, en umutsuz anlarımda güler yüzüyle
bana tekrar çalışma azmi sağlayan Sayın Doç Dr. Recep TUNCER hocama, yaptığı
sıcacık kahvelerle uyumamamı sağlayan eşim Zeynep AKIN ve kızım Minez AKIN’ a
teşekkürü borç bilirim.
Cemil Serhat AKIN
v
İÇİNDEKİLER
ÖZET .................................................................................................................................... ii
ABSTRACT......................................................................................................................... iii
ÖNSÖZ ................................................................................................................................ iv
KISALTMALAR LİSTESİ ................................................................................................ viii
TABLOLAR LİSTESİ.......................................................................................................... ix
ŞEKİLLER LİSTESİ ............................................................................................................. x
1. BÖLÜM
GİRİŞ .................................................................................................................................... 1
1.1. Çalışmanın Amacı........................................................................................................... 1
1.2. Çalışmanın Kapsamı ....................................................................................................... 3
1.3. Çalışmanın Metodolojisi................................................................................................. 4
2. BÖLÜM
SAĞLIK HARCAMALARI VE EKONOMİK BÜYÜME................................................... 5
2.1. Sağlık Kavramı ............................................................................................................. 5
2.2. Sağlık Hizmeti ve Genel Özellikleri ............................................................................. 6
2.3. Sağlık Ekonomisi Kavramı ......................................................................................... 11
2.4. Sağlık İle Ekonomik Büyümenin İlişkilendirilmesi ................................................... 15
2.5. Kişi Başına Düşen GSYİH İle Temel Sağlık Göstergeleri Arasındaki İlişki ............. 17
2.5.1. Gelir ve Doğumda Beklenen Yaşam Süresi İlişkisi......................................... 21
2.5.2. Gelir ve Bebek-Çocuk Ölüm Oranı İlişkisi ..................................................... 21
2.5.2.1. OECD Ülkelerinin Kişi Başına Düşen GSYİH’ları İle
İlişkilendirilen Sağlık Göstergelerin durumu................................... 23
2.5.2.2. Türkiye’nin Kişi Başına Düşen GSYİH’sı İle İlişkilendirilen
Sağlık Göstergelerin Durumu .......................................................... 24
2.6. Sağlık Harcamaları...................................................................................................... 28
2.7. Sağlık Harcamalarını Etkileyen Faktörler .................................................................. 31
2.7.1. Kişi Başına Gelirin Yükselmesi........................................................................ 31
2.7.2. Eğitim Seviyesi ve Sağlık Bilincinin Gelişmesi ............................................... 32
vi
2.7.3. Sosyal Değer Yargılarının Değişmesi............................................................... 33
2.7.4. Teknolojik Gelişmeler ...................................................................................... 34
2.7.5. Şehirleşme......................................................................................................... 34
2.7.6. Yaşam Süresinin Uzaması ................................................................................ 34
2.7.7. Toplumsal Düzende Meydana Gelen Değişimler ............................................. 35
2.8. Sağlık Harcamalarının Devlet Bütçeleri Üzerindeki Yükü ........................................ 36
3. BÖLÜM
TÜRKİYE’ DE SAĞLIK SİSTEMİ VE SAĞLIK HARCAMALARI ............................... 38
3.1. Türkiye’de Sağlık Sektörünün Mevcut Durumu......................................................... 38
3.2. Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesi ve Yönetimi ....................................................... 42
3.2.1. Sağlık Sisteminin Planlanması, Düzenlenmesi ve Yönetimi.......................... 42
3.2.2. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu......................................................................... 42
3.2.2.1. Sağlık Bakanlığı................................................................................. 43
3.2.2.2. Milli Savunma Bakanlığı ................................................................... 44
3.2.2.3. Üniversiteler....................................................................................... 44
3.2.2.4. SSK .................................................................................................... 44
3.3. Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı ............................................................................... 44
3.3.1. Devlet Bütçesi................................................................................................. 44
3.3.2. Sosyal Güvenlik Katkıları............................................................................... 45
3.3.2.1. Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)....................................................... 46
3.3.2.2. Bağ-Kur.............................................................................................. 46
3.3.2.3. Emekli Sandığı................................................................................... 47
3.3.3. Özel Finansman .............................................................................................. 47
3.3.3.1. Özel Sigorta ....................................................................................... 48
3.3.3.2. Cepten Ödemeler ve Katkı Payı......................................................... 48
3.4. Türkiye’de Sağlık Harcamaları..................................................................................... 49
3.4.1. Kamu Sektörü Sağlık Harcamaları ................................................................. 49
3.4.1.1. Sağlık Bakanlığı Harcamaları .......................................................... 50
3.4.1.2. Sosyal Güvenlik Fonları Sağlık Harcamaları .................................. 52
3.4.1.2.1. Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık harcamaları................. 52
3.4.1.2.2. Bağ-Kur Sağlık Harcamaları............................................ 54
3.4.1.2.3. Emekli Sandığı Sağlık Harcamaları................................. 56
vii
3.4.1.3. Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Fonları Dışında Kalan
Birimlerin Sağlık Harcamaları......................................................... 57
3.4.2. Özel Sektör Sağlık Harcamaları........................................................................ 57
3.5. Türkiye’de Gerçekleştirilen Sağlık Reformları .......................................................... 59
3.6. Türkiye Sağlık Harcamalarının OECD Ülkeleri İle Karşılaştırılması ........................ 63
3.7. Türkiye Ve OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamalarının Yapısı.................................. 68
3.8. Türkiye ve OECD ülkelerinde Sağlık Harcamalarının Kamuya Getirdiği Yük .......... 70
4. BÖLÜM
TÜRKİYEDE İLAÇ SEKTÖRÜ VE İLAÇ HARCAMALARI ......................................... 74
4.1. Türkiye’de İlaç Sektörü ve Pazarın Mevcut Durumu ................................................. 74
4.2. Türkiye İlaç Harcamalarının Genel Görünümü .......................................................... 76
4.2.1. Sosyal Güvenlik Kurumlarının İlaç Harcamaları ........................................... 77
4.2.1.1. Emekli Sandığı İlaç Harcamaları ..................................................... 77
4.2.1.2. SSK İlaç Harcamaları ..................................................................... 81
4.2.1.2.1. SSK Hastanelerinin Devrinden Sonraki İlaç
Harcamaları.................................................................... 83
4.2.1.3. Bağ-Kur İlaç Harcamaları................................................................ 83
4.3. Türkiye’ de İzlenen İlaç Politikaları ve Politik Sorunlar ............................................. 85
4.4. Türkiye İlaç Harcamalarının OECD Ülkeleri İle Karşılaştırılması ............................. 88
5. BÖLÜM
SONUÇ............................................................................................................................... 92
KAYNAKÇA....................................................................................................................... 96
ÖZGEÇMİŞ ....................................................................................................................... 105
viii
KISALTMALAR LİSTESİ
BÖH : Bebek Ölüm Hızı
DPT : Devlet Planlama Teşkilatı
DYB : Doğumda Yaşam Beklentisi
EFPIA : Avrupa İlaç Endüstrileri ve Birlikleri Federasyonu
GSYİH : Gayri Safi Yurt İçi Hasıla
HYME : Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik
ILO : International Labor Organisation
IMS : Information Medical Statistics
KBDİH : Kişi Başına Düşen İlaç Harcaması
KBDSH : Kişi başına Düşen Sağlık Harcamaları
KBDKSH : Kişi Başına Düşen Kamu Sağlık Harcamaları
KBDGSYİH : Kişi Başına Düşen Gayri Safi Milli Hasıla
KÖH : Kaba Ölüm Hızı
KSH : Kamu Sağlık Harcamaları
OECD : Organization for Economic Corporation and Development
SGP : Satın Alma Gücü Paritesi
TSH : Toplam Sağlık Harcamaları
UNDP : United Nations Development Program
USH : Ulusal Sağlık Hesapları
UNICEF : Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu
WHO : Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organisation)
TÜİK : Türkiye İstatistik Kurumu
DİE : Devlet İstatistik Enstitüsü
ix
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo No Sayfa
Tablo 1: Sağlık Ekonomik Büyüme İlişkisini Araştırmaya Yönelik Yapılmış Ampirik
Çalışmalar ve Sonuçları .................................................................................. 20
Tablo 2: OECD Ülkelerinin 1994-2004 Yılları Arasında Kişi Başı GSYİH Ve Temel
Sağlık Göstergelerindeki Değişmeler ............................................................. 24
Tablo 3: Türkiye’de İkinci Ve Üçüncü Basamakta Yataklı Tedavi Hizmeti Veren
Hastaneler Ve Yatak Sayılarının Kurumlara Dağılımı 2006 .......................... 39
Tablo 4: Türkiye Sağlık Personelinin Kurumlara Dağılımı 2005................................. 40
Tablo 5: Türkiye’deki Sosyal Güvenlik Kapsamı, 2004 .............................................. 45
Tablo 6: Türkiye Sağlık Harcamaları ve Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki Payı
......................................................................................................................... 49
Tablo 7: SSK Sağlık Harcamaları , 1995-2005 ............................................................ 53
Tablo 8: Bağ-Kur 'un Toplam Sağlık Harcamaları 1995-2005 (YTL.) ........................ 54
Tablo 9: Bağ-Kur Sağlık Prim Gelir-Gider Dengesi (Milyar TL), 1986-2004............. 55
Tablo 10: Emekli Sandığı Sağlık Harcamaları ve Dağılımı (1995-2005) ..................... 56
Tablo 11: Türkiye Sağlık Harcamalarının Fonksiyonlara Göre Dağılımı (2000).......... 68
Tablo 12: OECD Ülkeleri Toplam Sağlık Harcamalarının Fonksiyonel Dağılımları ... 69
Tablo 13: Toplam Sağlık Harcamaları İçerisinde Kamu Harcamalarının Payı (%) ...... 72
Tablo 14: Emekli Sandığı Toplam ve Kişi Başı Sağlık / ilaç Harcamaları (1995-2005)
...................................................................................................................... 78
Tablo 15: SSK Toplam Sağlık ve İlaç Harcamaları Dağılımı(1995-2006)Milyar TL.. 82
Tablo 16: Bağ-Kur 'un Toplam Sağlık ve İlaç Harcamaları 1995-2005 (YTL.) .......... 85
Tablo 17: OECD Ülkeleri Kişi Başına Düşen İlaç Harcamaları 2004.......................... 89
Tablo 18: OECD Ülkelerinde İlaç Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları
İçerisindeki Yüzdesi % (1980-2004) ........................................................... 90
x
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil No Sayfa
Şekil 1: Ekonomisinin Yapısı ....................................................................................... 14
Şekil 2: Toplumun Sağlık Düzeyinin Yükselmesinin, Eğitim, Demografik Faktörler ve
Ekonomik Gelişme Üzerindeki Etkileri.......................................................... 15
Şekil 3: Düşük Gelir ile Ölüm, Morbidite ve Özürlülük İlişkisi................................... 22
Şekil 4: Türkiye’de 1990-2004 Yılları Arasındaki Doğumda Beklenen Yaşam Süresi
ile Kişi Başına Düşen GSYİH’nin karşılaştırılması....................................... 25
Şekil 5: Türkiye’de 1990-2004 Yılları Arasındaki Bebek Ölüm Hızı ile Kişi Başına
Düşen GSYİH’nin karşılaştırılması ................................................................ 26
Şekil 6: Türkiye’de 1990-2004 Yılları Arasındaki Beş Yaş Altı Çocuk Ölüm Hızı ile
Kişi Başına Düşen GSYİH’nin Karşılaştırılması............................................ 27
Şekil 7 : Türkiye’de 1990-2004 Yılları Arasındaki Kaba Ölüm Hızı ile Kişi Başına
Düşen GSYİH’nin Karşılaştırılması ............................................................... 28
Şekil 8: Dünya Genelinde Sağlık Harcamalarının GSYİH İçerisindeki Yüzdesi........ 30
Şekil 9: OECD Ülkelerinde Ortalama Doğumda Yaşam Beklentilerinin Yıllara Göre
Değişimi.......................................................................................................... 35
Şekil 10: Dünya Sağlık Harcamaları Finansmanının Genel Görüntüsü ........................ 36
Şekil 11: Türkiye'deki Hastanelerin Yatak Kapasitelerine Göre Dağılımı (Bin Yatak),
2005................................................................................................................. 39
Şekil 12: Türkiye'deki Yatarak Tedavi Olan Hastaların Kurumlara Göre Dağılımı 2005
......................................................................................................................... 40
Şekil 13: Türkiye Sağlık Harcamalarının Yıllara Göre GSYİH İçerisindeki Payı ........ 41
Şekil 14: Türkiye’de Sağlık Hizmeti Veren Kuruluşlar ................................................ 43
Şekil 15: Sosyal Güvenlik Kapsamının Genel Görünüşü.............................................. 46
Şekil 16: Türkiye Kamu Sağlık Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları
İçerisindeki Payı 1990-2004 ........................................................................... 50
Şekil 17: Sağlık Bakanlığı Bütçesinin GSYİH İçindeki Payı (1995-2004)................... 51
Şekil 18: Sağlık Bakanlığı Bütçesinin Konsolide Devlet Bütçesi İçindeki Oranı
(%),1995-2004 ................................................................................................ 51
Şekil 19: Türkiye’de Kaynak İtibariyle Toplam Sağlık Harcamaları (2005) ................ 59
xi
Şekil 20: OECD Ülkelerinin Kişi Başına Toplam Sağlık Harcamasının Satın Alma
Gücü Paritesi Açısından Karşılaştırmaları, 2004............................................ 64
Şekil 21: OECD Ülkeleri 1994-2004 Arası Ortalama GSYİH Artışı ile Kişi Başına
Düşen Sağlık Harcamalarındaki Ortalama Artışın İlişkilendirilmesi ............. 64
Şekil 22: Türkiye GSYİH Artışları İle Sağlık Harcamalarında Meydana Gelen Değişim
1995-2005 ....................................................................................................... 65
Şekil 23: Nüfus İçerisindeki 65 Üstü Yaşlı Yüzdesinin 1960-2003 Yılları Arasında ki
Değişimi.......................................................................................................... 67
Şekil 24: OECD Ülkeleri Toplam Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki Oranı (%),
2004................................................................................................................. 67
Şekil 25: OECD Ülkeleri Toplam Sağlık Harcamalarının Fonksiyonel Dağılımı, 200070
Şekil 26: Toplam Kamu Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı (%), 1994-2004. 71
Şekil 27: Yıllara Göre Emekli Sandığı İlaç Harcamalarının Değişimi (1995-2005)..... 80
Şekil 28: SSK Toplam Sağlık Harcamaları İçerisindeki İlaç Harcamaları.................... 82
Şekil 29: Dünya İlaç Harcamalarının Dağılımı 2005 .................................................... 88
Şekil 30: OECD Ülkelerinde Üretici Fiyatlarıyla İlaç Harcamalarının GSYİH İçerisinde
Payı 2000 ........................................................................................................ 91
1
1. BÖLÜM
GİRİŞ
1.1. Çalışmanın Amacı
Toplumların varlığını sürdürebilmesi için mutlak suretle sağlıklı bir nesile sahip
olması gerekmektedir. Sağlıklı bir nesil aynı zamanda toplumun kalkınması için en
önemli üretim faktörüdür. Diğer üretim faktörlerinden toprağın dünyada sınırlı
miktarda bulunduğu, sermayenin ise ancak daha önceden mevcut bir sermaye sayesinde
ekonomik faaliyetlerde bulunarak arttırabildiği düşünüldüğünde insan gücü sahip
olunması en kolay, fakat etkin bir şekilde kullanılır hale getirilmesi en pahalı üretim
faktörüdür. Geçmişte sayısal olarak çok olması yeterli olan insan gücü, günümüzde
üretim sistemlerinin değişmesiyle başka özellikleri de bünyesinde barındırmak zorunda
kalmıştır. Beşeri sermaye olarak tanımlanan bu özellikler ancak eğitim sayesinde
edinilebilmektedir.
Günümüzde beşeri sermayesi yüksek olan toplumların ekonomik alanda daha
başarılı oldukları bir gerçektir. Gelişmiş ülkeler sağladıkları ekonomik başarıda beşeri
sermayenin önemini kavradıkça, beşeri sermayeyi barındıran insanın sağlığına her
geçen gün daha önem vermeye başlamışlardır. Bu çerçevede ekonomi ile sağlık
arasındaki ilişki birçok araştırmaya konu olmuş ve aralarında ki bağıntı, bağımsız
değişkenlerden arındırılarak ortaya konmaya çalışılmıştır.
Yapılan çalışmalarda, ekonomik göstergelerde meydana gelen iyileşmelerin
sağlık göstergelerini pozitif yönde etkilediği gözlenirken, sağlık göstergelerinde
görülen olumlu değişikliklerin de ekonomik başarının yakalanmasına katkıda
bulunduğu gözlenmiştir. Bu çalışmaların devamında ekonomi ile sağlık göstergelerinde
meydana gelen değişmelerin birbirleri üzerindeki etkilerinin ölçüsü belirlenmeye
çalışılmıştır. Belirlemeler yapılırken kullanılan en yaygın ekonomik gösterge Gayri Safi
Yurtiçi Hasıla ile Kişi Başına Düşen Gayri Safi Yurtiçi Hasıla olurken, kullanılan en
yaygın sağlık göstergeleri Doğumda Yaşam Beklentisi, Bebek-Çocuk Ölüm Hızı ve
Kaba Ölüm Oranı olmuştur.
2
İşgücü sağlık durumunun, verimlilik üzerinde büyük etkiye sahip olması
sebebiyle, günümüzde işgücü için yapılan sağlık harcamaları işletme giderleri olmaktan
çıkıp bir yatırım olarak görülmeye başlamıştır. Fakat burada dikkat edilmesi gereken
unsur yapılacak sağlık harcamaların hangi şekilde ve ne miktarda yapılması
gerektiğidir. Aksi takdirde yapılan harcamalar ekonomiye fazladan bir yük getirerek
olumsuz etkide bulunacaktır. Bu yüzden gelişmiş toplumlar bu konuyu iktisat biliminin
bir alt disiplini olan sağlık ekonomisi altında derinlemesine incelemektedir.
Dünya genelinde yılda 4,1 trilyon USD sağlık harcaması gerçekleştiği
düşünülmektedir. Ülkelerin GSYİH’ larından sağlık için ayırdıkları pay büyük
farklılıklar göstermekle beraber az gelişmiş ülkelerde bu oran %2–4 civarındayken
gelişmiş ülkelerde %8–12 arasında değişmektedir (WHO,2004). Türkiye de
gerçekleştirilen sağlık harcamaları GSYİH ile ilişkilendirilip gelişmiş ülkelerin sağlık
harcamaları ile kıyaslandığında rakamsal olarak çok büyük farklılıklar gözlenmez.
Fakat gerçekleştirilen sağlık harcamalarının yapısal olarak da değerlendirilmesi
gerekmektedir. Gelişmiş ülkeler koruyucu sağlık hizmetleri için daha çok harcama
gerçekleştirirken, Türkiye de sağlık harcamaların yarısından fazlası ayakta sağlık
hizmetleri ve tıbbi malzemeler için yapılmaktadır. Bu durum sağlık harcamalarının
etkinliği konusunda şüpheleri beraberinde getirmektedir. Sağlık problemi ortaya
çıktıktan sonra problemin ortadan kaldırılmaya çalışılması hem külfetli hem de daha
fazla işgücü gerektiren bir meseledir. Bu da kaynakların etkin kullanılamaması
sonucunu doğurmaktadır.
Ülkeler sanayileştikçe ve gelir seviyesi yükseldikçe sağlık hizmetlerine daha
çok kaynak ayrılmakta, dolayısı ile sağlık ve ilaç harcamaları da düşük gelirli ülkelere
göre oldukça yüksek miktarda gerçekleşmektedir. Fakat ülkelerdeki sağlık sistemlerinin
performansı değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken husus ilaç harcamalarının ne
kadar olduğu değil, toplam sağlık harcamaları içerisinde ne kadar yer kapladığıdır.
Yapılan sağlık harcamaları içerisinde ilaç harcamalarının yüksek bir oranda olması
sağlık harcamalarının yatırım niteliğinden uzaklaştığının en belirgin göstergesidir.
Son yıllarda yapılan araştırmalar, Türkiye’nin toplam sağlık harcamaları
içerisindeki ilaç harcamalarının ve özellikle kişi başına düşen ilaç harcamalarının,
OECD ülkeleri ilaç harcamalarına göre daha düşük düzeyde olduğunu ortaya
3
koymasına rağmen Türkiye’de herhangi bir Sosyal Güvenlik Kurumuna üye olan
bireylerin çok yüksek düzeyde kişi başı ilaç harcamaları gerçekleştirmesi, Türkiye’nin
sağlık harcamalarının ve bu harcamaların en önemli maddesi olan ilaç harcamalarının
analiz edilmesini, bu harcamaların oluşmasını sağlayan faktörlerin belirlenmesini
zorunlu kılmaktadır. Elde edilen bilgiler doğrultusunda uygun ekonomik politikalarının
geliştirilerek Türkiye’de sağlık sektörünün performansı iyileştirmesi, devletin kıt
kaynaklarının boşa harcanmaması için gereken önlemlerin alınması gerekmektedir.
Bu çalışmayla sağlık ile ekonomi arasındaki ilişkinin değerlendirilerek sağlık
harcamalarının ekonomi üzerine etkilerinin belirlenmesi, Türkiye’ de yapılan sağlık ve
ilaç harcamalarının yapısı ile kamuya getirdiği yükün ortaya konulması
amaçlanmaktadır. Ayrıca sağlık ve ilaç harcamalarını etkileyen faktörlerin belirlenmesi,
Türkiye’nin gerçekleştirdiği sağlık harcamalarının gelişmiş ülkelerle kıyaslanması ve
konuyla ilgili politika önerilerinin sunulması da bu çalışma kapsamında
amaçlanmaktadır.
1.2. Çalışmanın Kapsamı
Bu çalışma beş bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde çalışmanın amacı
kapsamı ve metodolojisi anlatılacak, ikinci bölümde sağlık hizmetleri kavramı
açıklanarak Sağlık Ekonomisi hakkında bilgi verilecektir. Bu bölümde ayrıca sağlık ile
ekonomi arasındaki ilişki ortaya konularak dünya genelinde kabul görmüş temel sağlık
göstergelerinde meydana gelen değişmeler ekonomik çerçevede değerlendirilmeye
çalışılacaktır. Sağlık harcamalarının ekonomiye olan katkıları ve sağlık harcamalarını
etkileyen faktörler de bu bölümde tartışılacaktır.
Üçüncü bölümde ekonomik anlamda işgücüne yatırım olarak kabul edilen sağlık
harcamalarının Türkiye’de nasıl gerçekleştiğinin daha iyi anlaşılabilmesi için
Türkiye’nin sağlık sistemi hakkında genel bilgi verilerek sağlık hizmetlerinin
finansmanı ile ilgili açıklamalarda bulunulacaktır. Bu bilgilendirmeden sonra
Türkiye’nin sağlık harcamaları sosyal güvenlik kurumlarından elde edilen veriler
ışığında tartışılacaktır. Bu bölümde ayrıca yıllar içerisinde Türkiye’de gerçekleştirilen
sağlık reformları hakkında bilgi verilirken, Türkiye ile gelişmiş ülkeler arasındaki
4
sağlık harcamaları farklılıklarını ortaya koymak amacıyla, OECD ülkelerinin ve
Türkiye’nin sağlık harcama verileri karşılaştırılacaktır.
Dördüncü bölümde, öncelikle Türkiye’de ki ilaç sektörünün genel durumu ve
yapısı ortaya konulacak daha sonra ilaç pazarı ve tüketimi hakkında bilgi verilerek
Türkiye’nin toplam sağlık harcamalarının yarısına yakınını oluşturan ilaç
harcamalarının boyutları değerlendirilmeye çalışılacaktır. Ayrıca bu bölümde
Türkiye’de ilaç harcamalarının yüksek olmasının nedenlerinden biri olan mevcut ilaç
politikaları değerlendirilerek bu politikalardan kaynaklanan sorunlara yer verilecektir.
Türkiye ilaç harcamalarının büyük bir bölümünü gerçekleştiren sosyal güvenlik
kurumları ilaç harcamaları 1994-2005 yılları esas alınarak bu bölümde incelenecektir.
Bu bölümün sonunda Türkiye ile OECD ülkeleri ilaç harcamaları verileri arasında
karşılaştırmalı bir analiz yapılmaya çalışılacaktır.
Değerlendirme ve sonuç bölümünde ise çalışmanın bütününden elde edilen
bulgular ışığı altında ulaşılan sonuçlar ortaya konulacaktır.
1.3. Çalışmanın Metodolojisi
Araştırmaya ilişkin veriler, konunun niteliklerine uygun olarak kütüphanelerden
kitaplar, dergiler, araştırmalar, raporlar, makaleler, gerekli görüldüğü takdirde birincil
kaynaklardan yararlanılacaktır. Ayrıca kamu – özel kurum ve kuruluşlar ziyaret
edilerek gerekli dokümanlar, bilgi ve belgeler talep edilerek incelemeye tabi
tutulacaktır. Çalışmanın uygulamaya yönelik kısmında ise elde edilen bulgular analiz
edilerek ekonomik anlamda değerlendirilmeye çalışılacaktır.
5
2. BÖLÜM
SAĞLIK HARCAMALARI VE EKONOMİK BÜYÜME
2.1. Sağlık Kavramı
Toplum var oluşundan bu yana hayatta kalmak için savaşmaktadır.
Gerçekleştirilen tüm faaliyetlerin ortak amacı budur. Hayatta kalabilmeyi başaran
toplumların ikinci amacı ise sağlıklı olarak hayatın sürdürülmesidir. Sağlık, günlük
hayatın kaynağıdır. “Sağlıklı olmak, temel bir ihtiyaçtır ve onsuz diğer mal ve
hizmetlerin anlamı yoktur” (Sophia Witter,2002,4).
Bu nedenle sağlık kavramının
önemi tartışılamaz. Sağlığın vazgeçilmez bir servet olması temel özelliğidir. (WHO,
1981,19)
Kişilere göre sağlık, genellikle hastalığın olmayışı olarak tanımlanır. Hekimlere
göre en basit yakınma ya da normalden sapma durumu hastalık olarak kabul edilirken
kişiler kendilerini çok rahatsız etmeyen yakınmalarını hastalık olarak kabul etmezler
(Öztek 2001, 294). Sağlık kavramı göreceli bir kavram olduğundan tanımlanması da
değişiklik göstermektedir. Genel olarak sağlık, hasta ya da sakat olmama durumu
olarak tanımlansa da en geçerli tanım Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ-WHO) kuruluş
anayasasında kullanılan sağlık tanımıdır. Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ-WHO) ‘nün
1948’deki tanımına göre “sağlık yalnızca hastalık ya da sakatlığın olmayışı değil,
bedence, ruhca ve sosyal yönden tam iyilik durumudur” denilmektedir.
Sağlıklı olmanın yansıra onun sürdürülebilir kılınması da son derece
önemlidir. Sağlığın korunması, sürekliliğinin sağlanması ve geliştirilmesi sadece sağlık
sektörünün sorumluluğunda olan bir konu değildir. Sağlıklı bir toplumdan
bahsedebilmek için, ekonomik ve sosyolojik çevreler mutlak suretle ilişki içerisinde
olmalıdır. Ekonomik çevreler sağlık hizmetlerinin finansmanı için kaynak yaratma
çalışmalarında bulunurken, sosyolojik çevreler biyolojik ve fiziki çevre şartlarının insan
sağlığı üzerindeki olumsuz etkilerinin azaltılması için gerekli önlemleri almalıdır.
(Yıldırım,1994,10).
6
2.2. Sağlık Hizmeti ve Genel Özellikleri
İnsanların en büyük hazinesi olan sağlığın elde edilmesi korunması ve
devamlılığının sağlanması amacıyla, sağlıkla ilgili mal ve hizmet üreten bütün kurum
ve kuruluşların oluşturduğu yapıya genel olarak sağlık sektörü denilmektedir. Sağlık
sektörü tarafından sağlık odaklı gerçekleştirilen tüm faaliyetler ise sağlık hizmetleri
olarak tanımlanmaktadır. Kişileri ve toplumları hastalıklardan korumak, hastaları tedavi
etmek ve tam olarak iyileşmeyip sakat kalanları rehabilite etmek için yapılan bütün
hizmetler sağlık hizmetleri kapsamında ele alınmaktadır. Yapılan bu hizmetlerin amacı
toplumun tümü açısından olumsuz olan hastalık durumunu önlemek ve daha sağlıklı ve
üretken bir toplum elde etmektir.
Sağlık hizmetlerinin üç boyutu vardır: Koruma, tedavi ve rehabilitasyon
İnsanlara içebilecekleri temiz suyun sağlanması, çevre sağlığı, sigara tütün alkol
gibi zararlı alışkanlıklardan koruması, sıtma ve bulaşıcı hastalıklarla mücadele,
bağışıklama, erken tanı, beslenme, obezite, aile planlaması, sağlık eğitimi gibi toplum
tabanlı konular koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında ele alınarak fertlerin hastalıklara
yakalanmadan sağlıklı bir yaşam sürmeleri hedeflenmektedir (Öztek 2001, 294).
Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri, hastalık ortaya çıktıktan sonra muayene ve
tedavisini kapsayan hizmetler olup üç basamakta ele alınmaktadır (Yurdadoğ,2006,46).
1. Birinci basamak sağlık hizmetleri, hastalıkların tedavisi için hastaneye yatışın
gerekli olmadığı, uygulanan tedavinin evde ya da ayakta verildiği, daha çok
iyileştirici ve koruyucu sağlık hizmetleridir. Hastalar öncelikle birinci basamak
sağlık kuruluşlarına başvurup gerektiği takdirde hekimin uygun görmesiyle bir
üst basamağa sevk edilmektedirler.
2. İkinci basamak sağlık hizmetleri, hastaların sağlık merkezlerine yatırılarak
teşhis ve tedavi hizmetlerinin verildiği hizmetlerdir.
3. Üçüncü basamak sağlık hizmetleri, üniversiteler, dal hastaneleri gibi genellikle
belli bir hastalığın tedavisi ile ilgilenilen, en yüksek tıp teknolojilerinin
uygulandığı gelişmiş tedavi merkezlerinde verilen sağlık hizmetleridir.
7
Sağlık sistemindeki bu basamaklandırılmış yapı, sistemin verimliliğini sağlarken
kaynakların gereksiz kullanımını da önlemektedir (Belek 2001, 41).
Rehabilitasyon Hizmetleri, tıbbi rehabilitasyon ve sosyal(mesleki)
rehabilitasyon olmak üzere, bedence ya da ruhça sakat kalmış olanların bağımlı
olmadan kendi kendilerine yeterli olarak yaşayabilmelerini sağlamak için verilen
hizmetlerdir (Öztek 2001, 294).
Sağlık hizmetlerinin temel girdileri, insan kaynakları, sermaye, teknoloji,
hammadde yani alet ve ekipmanlardır. Sağlık sisteminin çıktıları ise, yaşam süresinin
uzatılması, hayatta kalma, hastalıkların tedavisi ve bu konudaki gelişmelerdir (WHO,
2000,19).
Sağlık ve sağlık hizmetleri diğer mal ve hizmetlerden ayrı olarak bir takım
özelliklere sahiptir. Sağlık hizmetleri belirli bir kesime hitap etmeyip bütün insanları
kapsar. Sağlık hizmetlerinin faaliyet alanları temel olarak toplumun sağlık koşullarını
iyileştirmek ve geliştirmektir.
Bu nedenle de sağlık hizmetleri toplumsal bir özellik
taşımaktadır. Toplum tabanlı sağlık hizmetleri bir mal üretimi olmayıp, bir hizmet
üretimidir. Sağlık hizmetleri diğer hizmet sektörleri ile benzerlikler göstermesine
rağmen bazı yönleriyle diğer hizmet sektörlerinden ayrılır. Sağlık hizmetleri kutsal bir
nitelik taşırken, bu hizmetin yerine getirilmesiyle elde edilen fayda, herhangi bir hizmet
sonucu elde edilen herhangi bir faydayla mukayese edilemez (Saltık,1995,38).
Sağlık hizmetleri çoğu kez kar amaçlı olmayıp sosyal amaçlıdır. Dolayısıyla
maliyet, fayda ve karlılık gibi piyasa ekonomisinin temel kavramları sağlık sektöründe
farklı bir anlam kazanmaktadır (Özsarı 2000,21-22; Işık 1997, 31-34).
Sağlık hizmetleri talebi tesadüfidir, kişinin ne zaman-nerede ve nasıl bir sağlık
hizmetine ihtiyacı olacağı önceden kestirilemez ve belirlenmesi zordur. Sağlık
hizmetlerinin tüketimi, genellikle hastalık ya da hastalık belirtisinin oluşması
durumunda başlamaktadır. Örneğin sağlıklı bir insanın kaza geçirmesi sonucu, sağlık
hizmetine acilen ihtiyaç duyulabilir. Aynı zamanda sağlık hizmetlerine olan talebin kim
tarafından gerçekleştirileceği ve bu talebin ne miktarda olacağını da önceden kestirmek
mümkün değildir. Bulaşıcı ve salgın hastalıkların aniden ortaya çıkması sağlık hizmet
8
talebi ve tüketiminde patlamaya yol açarken kimlerin bu salgından etkileneceğini
dolayısıyla talebin kimler tarafından gerçekleştirileceğini bilmek imkansızdır (Tokalaş,
2006,s 14).
Hastalanıldığında, kişinin bedensel ve zihinsel olarak bütün temel
fonksiyonları zayıflar (Sophia, 2002,3). Sağlık koşullarındaki bozulma kişinin sosyal ve
iş hayatını temelden etkilemesi nedeniyle sağlık hizmetlerinin ertelenmesi söz konusu
olamaz. Özellikle kişinin sağlık durumundaki bozulma, kişiye ağrı acı veren, sağlığını
tehlikeye düşüren durum ise, sağlık hizmetlerinin talebinin acilen karşılanması gerekir .
Sağlık koşullarında meydana gelen kötüleşme çok ciddi sonuçlar doğurup kişinin
ölümüne dahi yol açabilir (Tokalaş,2006,15) . Erken ölüm toplum için yitiktir, insan en
pahalı yatırımdır (Işık ve diğerleri,1997,65) . Hayatının bir bölümünü toplumsal bir
katma değer üretebilmek için eğitimle geçiren bir insanın gereken toplumsal üretimi
yapmadan ölümü, üretim de kullanılan bir makinenin ekonomik ömrü dolmadan devre
dışı kalmasına benzetilebilir (Saltık,1995,69).
Sağlık hizmetlerine ihtiyaç olması durumunda bu alınması gereken hizmetin
yerini başka bir hizmetle doldurma şansı yoktur. Sağlık hizmetleri piyasasını diğer mal
ve hizmet piyasalarından ayrılan en önemli özelliklerden biri de budur. Diğer mal ve
hizmetleri ikame edebilirken sağlık hizmetleri ortaya çıkan sağlık problemine göre
belirlendiğinden ikame edilemez. Sağlığını kaybeden kişinin onu geri kazanabilmek
için uygulanacak tedaviyi kabul etmekten başka şansı yoktur. Sunulan sağlık hizmeti
konusunda karar verme yetkisi olmadığından tercih de söz konusu olamaz (Tokalaş
2006,15). Sağlık hizmetlerinde talebi, hizmeti kullanan yani örneğin tedavi edici
hizmetlerde hasta belirlemez. Sağlık hizmeti türemiş taleptir. Sağlık hizmetinin gerek
olduğu durumlarda bu hizmetlerin kapsamını ve boyutunu hizmetini tıp bilimi
doğrultusunda hizmeti sunan kişiler belirler (Işık, 1998,65).
Sağlık hizmetlerinin sunulması sonucunda ortaya çıkan değerin parasal olarak
ölçülmesi mümkün değildir. Sağlık hizmetlerinin çıktıları çok uzun vadede görülmeye
devam edebilir. Sağlık hizmetlerinin verilmesini takiben bireylerin ve toplumun sağlık
düzeyi yükselir. Sağlıklı bir toplumun çalışma süresi üretkenliği ve verimliliği artar.
Tüm bu sonuçların parasal bir değer olarak ifade edilmesi imkansızdır. Örneğin, bebek
ölüm oranının binde 10’dan binde 5’e düşürülmesi için yapılan harcamalara karşılık
9
“kazancımız ne kadar, ne kadar kar edildi?” şeklinde bir hesaplama yapma imkanı
yoktur. Sağlık alanında yapılan harcamalarla geri kazanılan, korunan ya da geliştirilen
sağlık hizmetleri bir yatırımdır. Sağlık hizmetleri için yapılan harcamalar uzun
dönemde topluma geri dönmekte ve bu kazanım için ayrıca bir faaliyette bulunmaya
gerek yoktur (Tokalaş,2006,15).
Günümüzde gelişmiş ya da belirli bir refah seviyesine ulaşmış olan ülkeler,
insan gücüne yapılan yatırım olması nedeni ile, sağlık hizmetlerinin kalitesinin
iyileştirilmesi için her yıl daha fazla kaynak tahsis etmektedirler. Ekonomik
kalkınmanın da temel unsuru olan insanın sağlığının korunup geliştirilmesi ve
hastalıkların tedavi edilmesi için, gelişmiş ülkeler Gayri Safi Yurtiçi Hasılalarından
(GSYİH) her geçen yıl daha fazla pay ayırabilmektedirler. Bir anlamda sağlığa yapılan
yatırımlar “üretken yatırım” olarak kabul edilmektedir. (Tokgöz,1981,499)
Sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan teknolojinin satın alınmasının
pahalı olması ve sunulan hizmetlerin insan faktörüne dayanması nedeniyle sağlık
hizmetleri son derece pahalı olan bir özelliğe sahiptir. Buna rağmen sağlık
problemlerinin en kısa sürede çözümlenmek zorunda olması sebebiyle, sağlık
hizmetleri piyasasında hizmeti talep eden kişinin alınacak hizmetin bedeli konusunda
pazarlık yapma şansı yoktur. Sağlık hizmetleri piyasasının bu özelliği sağlık hizmetleri
piyasasının eksik rekabet koşularında işlemesine neden olmaktadır.
(Kurtulmuş,1998,44).
F. Baturel’in Stiglitz’den(1994,350) aktardığına göre; Rekabet piyasalarının
belirlenen özelliklerine rağmen pareto etkin olmayışına neden olan piyasa
başarısızlıklarının varlığı, bu piyasaların işleyişine müdahalenin gerekçesini oluşturur.
Sağlık hizmetleri piyasasında ise, piyasada etkin kaynak tahsisini önleyen nedenler
olarak belirtilen faktörler piyasa aksaklıklarına neden olurlar. Bu nedenlerden dolayı
rekabetçi piyasalar, sağlık hizmetleri için etkin çalışmaz ve bu şartların olmadığı bir
yerde farklı bir piyasa tipi ortaya çıkar. Sağlık hizmetleri alanında özel piyasalar pareto
etkin olabilirler. Ancak bu hizmetlerin bedelini ödeyemeyecek olan kimselerin bu
hizmetten yararlanması piyasasının etkinliğini bozmaktadır.
10
Maynard, Mills, Gibson ve Pauly gibi çeşitli sağlık ekonomistleri, sağlık
hizmetinin hem tüketim hem de yatırım unsuruna sahip olması, gelirle
ilişkilendirildiğinde sağlık hizmeti maliyetlerinin yüksek olması, kötü sağlığın para
kazanma kapasitesini olumsuz yönde etkilemesi nedeniyle ekonomideki diğer mal ve
hizmetlerden farklılaştığını belirtmektedirler. Sağlık malının ve hizmetinin kendine
özgü bu özelliklerine dayalı olarak piyasa başarısızlıklarıyla karşılaşmaktadırlar
(Yıldırım 1999: 126).
H. Nadaroğlu (1981,34)’na göre “Sağlık hizmetleri yarı kamusal mal ve
hizmetler sınıfına girmektedir”. Bu hizmetleri bir tüketicinin kullanımına sunarken,
toplumun diğer bireylerinin bazıları da bu hizmetlerden faydalanmaktadır. Sunulan
sağlık hizmeti sonucunda ortaya çıkan fayda bireye özel olmayıp topluma da sosyal bir
fayda sağlamaktadır. Sağlık hizmetlerinden elde edilen bireysel fayda pazarlanabilir
iken bu hizmetlerin sağladığı sosyal fayda ise pazarlanamaz. Mal ve hizmet üretmek
isteyen bir üretici yalnızca pazarlayabileceği özel faydayı dikkate alarak hareket eder.
“Diğer bir anlatımla, kaynak tahsisini, yalnızca pazarlayabileceği özel faydaya göre
yapar. Belirli bir muayene, tedavi, aşı hizmetleri öncelikle bireylerin sağlığını
etkilemekte bu arada da toplumun genel sağlığına önemli katkı sağlamaktadır. Özellikle
bulaşıcı hastalıklarda toplumun sağladığı fayda çok yüksektir. Toplumun genelinin,
daha sağlıklı bir yapıya kavuşması, bir üretim faktörü olan emeğin verimliliğinin
artmasına neden olur. Sağlık hizmetlerinin faydası sonuç olarak, bireyin dışına taşar ve
topluma yayılır” (Tokalaş,2006,16).
Toplumda gelir seviyesinin düşük olması nedeniyle sağlık hizmetlerinin bazı
kesimlerce satın alınamaması durumunda, doğrudan doğruya topluma yayılacak olan
dışsal faydalar sınırlamaktadır. Bu sebeple devlet tarafından Yeşil Kart, 2022 malullük
sigortası gibi destekler sağlanarak sosyal fayda yaygınlaştırılmaya çalışılmaktadır
(Tokalaş,2006,17). Ayrıca devlet uyguladığı çeşitli vergi indirimi, sübvansiyon gibi
yollarla sağlık hizmetlerinin üretimine destek vermektedir (Şener,1998,60). Sağlık
hizmetleri piyasa mekanizması yanında kamu sektörünce de finanse edilip üretilmesini
sağlar. Sağlık hizmetlerinin üretiminin tamamıyla piyasa koşullarına bırakılmayışı
ekonomik, teknik, sosyal, hatta etik nedenlerle, sağlıklı bir yaşamın bir insan hakkı ve
anayasal bir hak olmasından dolayıdır (Çilingiroğlu, 2001,1592). Ayrıca sosyal devletin
11
görevlerinden olan toplum sağlığının korunması ilkesi sebebiyle, sağlık hizmetlerinin
tamamen serbest piyasa koşullarına bırakılması mümkün değildir (Kurtulmuş,1998,44).
Sağlık, piyasada alınıp satılabilen mal ve hizmetlere benzememesi sebebiyle,
sağlık piyasası da tamamen kendine özgü diğer mal ve hizmet piyasalarından oldukça
farklı bir piyasadır. Sağlık hizmetlerinin kamusallık ve dışsallık özelliği nedeniyle
sağlık hizmetlerinin fiyatının gerçek maliyeti yansıtması güçtür (Özsarı 2000,21-22)
Sağlık hizmetlerinin, kişiler arası alım ve satımı farklı nitelikler taşır. Diğer
mallar üreticiler tarafından üretilip halka satılırken, bireylerin sağlık statüleri satın
aldıkları başka mal ve hizmetlerden de etkilenmekle birlikte büyük orada kendilerinin
ürettiği bir durumdur. Refah seviyesi, zaman tercihleri, riskler ve sağladığı faydalar gibi
standart ekonomik kavramlarla ele alındığında sağlığın bireyler tarafından marjinal
değerinin hesaplanmasının neredeyse imkansız olduğu anlaşılacaktır (Pheelps,1997,21).
İnsanların sağlık durumlarında meydana gelen bozulmalar sonrasında ekonomik
olarak iki sonuç ortaya çıkar. Birinci sonuç, meydana gelen rahatsızlıktan dolayı kişinin
gücünü kaybetmesi ve çalışamamaktan doğan gelir kaybıdır. İkinci sonuç ise hastalığın
tedavi edilebilmesi için harcanan para sonrasında meydana gelen gelir kaybıdır. Sağlıklı
bireylere sahip olma toplumun geleceği ve mutluluğu için önemli bir unsuru olduğu
gibi, ülkenin ekonomik kalkınmasında gerekli insan gücü kaynağının oluşturulabilmesi
için de şarttır (Kurtulmuş, 1998,17).
Bireysel bütçe veya toplumsal bütçe
düşünüldüğünde hastalık nedeni ile gelir azalırken, giderler artmakta ve bütçe açık
vermektedir. Toplumun sağlık düzeyi beşeri sermayeyi besleyen ve gelişmesine önemli
katkıda bulunan bir unsurdur. Sağlıklı bireylere sahip olmak bir toplumun beşeri
sermaye kalitesini de yükseltir (Taban,2004,17).
2.3. Sağlık Ekonomisi Kavramı
Modern tıbbın var olmadığı dönemlerde hastalara verilen sağlık hizmetleri bir
çeşit yardım ve hayır işi niteliğindeydi. Tıp biliminin gelişmesi ve verilen hizmetlerin
çeşitlilik kazanması ile sağlık hizmetlerinin önemi artmış, bu hizmetleri veren çeşitli
sistemler oluşturulmuştur. Zaman içerisinde sağlığın ve sağlıklı bir topluma sahip
olmanın önemi herkesçe kabul görmüş, mevcut sağlık çıtasını daha yukarılara taşımak
12
için insanlar kaynak arayışına girmiştir. Kaynakların etkin kullanılması gerektiği
düşüncesi hakim olmaya başladıkça da sağlığın sosyal olduğu kadar ekonomik bir olay
olduğu görüşü ağırlık kazanmaya başlamıştır. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin daha iyi
nasıl yerine getirilebileceği konusunda ekonomi biliminin imkanlarından yaralanılmaya
başlanmıştır. Sağlık hizmetlerinde mevcut kaynaklarla ihtiyaçların en iyi şekilde
karşılanabilmesi için, ekonomi ile ilişkilendirilebilecek hastane hizmetleri, özel sağlık
hizmetleri, hastalıkların maliyetleri gibi konuların ekonomik olarak incelenmesini
zorunlu hale gelmiştir (Tokalaş,2006,13).
Sağlık ekonomisi, toplumların ve toplumu oluşturan fertlerin sağlıklarını
korumak, sağlık koşullarının bozulması durumunda tedavilerini yapmak,
hastalıklarından tamamen kurtulamayıp sakat kalanların başkalarına bağımlı olmadan
yaşayabilmelerini sağlamak ve toplumların sağlık düzeylerini yükseltmek için yapılan
planlı çalışmalar da ekonomi biliminin imkanlarının kullanılmasıdır (Bekir, 2003,1)
Ekonomi biliminin kurallarının, yöntemlerinin ve analiz tekniklerinin sağlık
alanına uyarlanması ve uygulamaları ile ilgilenen Sağlık Ekonomisi; hangi ekonomik
ve sosyal sistemin sağlık için destek sağladığını ve bunun gerekçeleri ile toplumun
sağlıklı olabilme amacına ulaşmada sağlığa ayrılan kaynakların nasıl tahsis edileceği
konusundaki seçenekleri bulmaya yardım eder. Sağlığın geliştirilmesi karmaşık
süreçleri içerir. Ekonomi de karmaşık bir bilim dalı ve disiplindir. Bu nedenle sağlık
ekonomisi; sağlık hizmeti arz ve talebinin özelliklerini, sağlık hizmetleri piyasasının
işleyişini, devletin piyasadaki rolünü, sağlık hizmetlerinin temel özelliklerini, sağlık
sistemlerini (hizmet sunum ve finansmanı), bütçe yapma ve izleme mekanizmalarını,
sağlık planlamasını, sağlık insan gücü planlamasını ve sistemin bütününün
değerlendirilmesini de içermektedir (Çilingiroğlu, 2001, 1595-1596).
Sağlık alanında da kaynaklar sınırlı olduğu için eldeki kaynaklar doğru
kullanılmalı, minimum kaynak ile maksimum çıktı sağlanmalı, kullanılan birim kaynak
başına en fazla yarar sağlayan işlerin yapılmasına öncelik verilmelidir. Tüm bu
tercihleri yapabilmek, kaynak israfının ve etkinliği olmayan işlerin yapılmasının
önlenmesi için sağlık ekonomisine ihtiyaç vardır. Bir ülkede sağlık ekonomisi ile sağlık
sisteminden sağlık ve sağlık hizmetlerine tahsis edilecek kaynakların optimum tutarının
belirlenmesi, tahsis edilen kaynakların kullanımının optimum bileşiminin belirlenmesi,
13
sağlık hizmetlerinde en yüksek düzeyde performans sağlanması için finansman
tekniklerinin kullanımı, sağlık hizmetlerinin piyasa başarısızlığı ve dışsallıklar nedeni
ile yönetimin rolünün ne olacağı, gibi temel konular çözüme kavuşturulmaya çalışılır
(Saltık, 1995,38).
Temel ekonomik kavramlar, sağlık ekonomisi içerisinde de sıklıkla
kullanılmakta ve sağlık sektörü için yapılan analizlerde önemli yer tutmaktadır. Sağlık
sistemlerinin temel amacı, sunulan hizmetler aracılığıyla toplumun sağlık düzeyini
iyileştirmek, korumak ve geliştirmektir. Sağlığı geliştirmek amacıyla planlanan bir
faaliyetin uygulamaya değer olup olmadığının kararı verilirken, bu müdahale sonrası
elde edilecek sağlık getirisini elde etmek için harcanacak kaynaklarla bir başka
alternatifin gerçekleştirilmesi halinde sağlanacak getiriler arasında kıyaslama yapılması
gerekir. Eğer getiri fazla ise, ilk planlanan faaliyet yapılmaya değerdir. Burada fırsat
maliyeti kavramı karşımıza çıkmaktadır (Tokalaş,2006,13). Kaynakların kısıtlı olduğu
durumlarda, fırsat maliyeti kavramı elde edilen bir ürün ya da hizmet miktarını, bu
seçim sonucunda sağlanamayan diğer bir ürün ve hizmetlerin cinsinden hesaplamayı
önerir (Çilingiroğlu, 2001,1595).
“Sağlık ekonomisinin temel amacı, her türlü sağlık hizmetini üretmek için
ayrılan kaynakların en verimli şekilde kullanılmasını sağlamaktır”(Tokalaş,2006,11).
Sağlık hizmetleri sunumunda, sağlık üreten birimlerin ve sağlık personelinin amacı,
hastalıkların önlenmesi mevcut sağlık düzeyinin korunup geliştirilmesi iken,
ekonomistlerin amacı, mevcut kaynakların en iyi şekilde kullanılması ve toplusal
faydanın maksimize edilmesidir (Williams,1987,9).
Sağlık ekonomisinin yapısı ve temel unsurları ve aralarınki ilişki Culyer ve
Williams’ın oluşturduğu ancak sistematiğini Williams’ın geliştirdiği şematik anlatımla
Şekil 1’de belirtilerek açıklanmaktadır (Işık 1997: 12-15;Mutlu ve Işık 2002: 16-19).
14
Şekil 1: Sağlık Ekonomisinin Yapısı
Kaynak: MUTLU, A., IŞIK, A. Sağlık Ekonomisi ve Politikaları, Marmara Üniversitesi Maliye Araştırma ve Uygulama Merkezi, Yayın No:14, 2002, İstanbul, s. 17
B
SAĞLIK VE SAĞLIĞIN DEĞERİ
Sağlığın anlamı sağlığın
nitelikleri, sağlık durum
indeksleri, hayatın değeri, sağlık
ve sağlıktan elde edilen yararların
ölçülmesi
C
SAĞLIK HİZMETLERİ TALEBİ
A+B’NİN etkilediği sağlık hizmetleri talebine
yönelik davranışlar; sağlık hizmetlerine ulaşmada
fiyat, zaman, psikolojik ve diğer engeller; ihtiyaç;
herhangi bir sağlık kurumu veya doktora olan
güven özel veya kamu sağlık sigortası kapsamı
A
SAĞLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİNDEN
BAŞKA ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Mesleki sağlık riskleri; tüketim
maddeleri; eğitim; gelir durumu;
beşeri ve fiziki sermaye; genetik vb.
E
MİKRO EKONOMİK DEĞERLENDİRME
(Tedavi Düzeyinde) Alternatif sağlık
hizmetleri / faaliyetleri arasında en
uygun seçim için fayda-maliyet ve
maliyet etkililik analizleri kullanılarak
yer, zaman ve tutarın belirlenmesi
(teşhis, ortaya çıkarma, bakım gibi
hizmetlerde alternatif üretim yolları
H
PLANLAMA, BÜTÇELEME VE KONTROL
MEKANİZMASI
Sağlık sistemini optimize etmek amacı
ile kullanılan araçların etkinliğinin
değerlendirilmesi, bütçe programları
arasında gerekli nakiller, insan gücünün
tahsisi ve kullanımı normların
belirlenmesi,
D
SAĞLIK HİZMETLERİ ARZI
Üretim maliyetleri; alternatif üretim
teknikleri, girdiler arasındaki ikame oranı,
sağlık personeli, ilaç ve sağlık girdileri,
piyasanın durumu, kar amacı gütmeyen
sağlık hizmeti üreten kurumlar, finansman
yöntemleri, kamu ve özel eğitim kurumları
vb.
F
PİYASA DENGESİ
Hizmetlerin fiyatları, zaman maliyeti,
piyasayı dengelemek için bekleme
listeleri ve fiyat dışı rasyonelleştirme
sistemleri ve bunları hekimler ve
hastane hizmetleri açısından
belirleyici etkileri
G
SAĞLIK SİSTEMİNİN BİR BÜTÜN OLARAK
DEĞERLENDİRİLMESİ
E+F çerçevesinde ve kaynakların
kullanımında etkinlik kriterleri; sistemin
temel performansının bölgelerarası ve
uluslar arası karşılaştırılması; sisteminin
finansman şekli
15
2.4. Sağlık İle Ekonomik Büyümenin İlişkilendirilmesi
Eğitim ve sağlık beşeri sermayenin niteliksel yönden gelişiminde rol oynayan
iki önemli unsurdur. Beşeri sermayeyi oluşturan temel unsur eğitim olmakla birlikte,
toplumun sağlık düzeyi de beşeri sermayenin gelişmesini ve aynı zamanda
korunmasını sağlayan diğer bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır. Bir toplumun
sağlık düzeyi ile ekonomik gelişmişlik arasında yakın ve karşılıklı bir nedensellik
ilişkisi bulunmaktadır (Taban,2004,4). Ekonomik gelişmesini belli bir seviyeye
ulaştırabilmiş toplumlarda sağlık için ayrılan kaynaklar arttığı gibi, bireylerin sağlık
konusunda farkındalıkları da artmaktadır. Bununla birlikte sağlık düzeyinin gelişimi
de ekonomik gelişimi hızlandırmaktadır (Mazgit, 1998, 405).
Toplumların sağlık düzeyinin yüksek olması ile beraber işgücünün daha
verimli kullanılmasının, toplam çıktıyı dolayısıyla ülke kalkınmasını olumlu etkilediği
konusunda bir çok görüş bulunmaktadır. Sağlığın, toplumun gelir ve refahı, işçi
verimliliği, işgücü katılımı, tasarruf ve yatırım oranları, demografik faktörler ile diğer
beşeri sermaye faktörleri üzerinde doğrudan bir etkisi bulunmaktadır (Karagül, 2002,
72). Toplumun sağlık düzeyinin yükselmesinin, eğitim, demografik faktörler ve
ekonomik gelişme üzerindeki etkileri Şekil 2’de yer almaktadır.
Şekil 2: Toplumun Sağlık Düzeyinin Yükselmesinin, Eğitim, Demografik Faktörler Ve Ekonomik
Gelişme Üzerindeki Etkileri
Kaynak: İsmail Mazgit, “Ekonomik Kalkınma Sürecinde Türkiye’de Sağlık Sektörünün Yeniden
Yapılanması”, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü,
İzmir, 1998, s. 109.
16
Şekil 2’de gösterildiği gibi toplumun sağlık düzeyini yükselten sağlık
hizmetleri ekonomik ve sosyal kalkınmaya katkıda bulunur. Eğitim düzeyi yükselen
toplum, sağlık göstergelerinde meydana gelen iyileşmelerle birlikte nitelikli işgücü
olarak kalkınmada yer almaktadır. Sağlık durumunda meydana gelen iyileşmelerle
birlikte nüfus optimum düzeye ulaşmakta ve kalkınmayı engelleyen nüfus baskısı
ortadan kalkmaktadır. Bu sayede ekonomik ve sosyal kalkınma ivme kazanmaktadır.
Verimlilik ve üretim artışı gelir artışını, gelir artışı da harcama tasarrufu ile ekonomik
ve sosyal kalkınmayı dolayısı ile toplumun refah düzeyini yükseltir. Gelişimini büyük
ölçüde sağlamış toplumlar sağlık için daha fazla kaynak tahsis ederek toplumun sağlık
düzeyinin maksimum seviyeye ulaşmasını ve bu düzeyin devamlılığını amaçlar.
Sağlık hizmetleri ile eğitim ve nüfus arasında karşılıklı bir ilişki söz konusudur. Bu üç
ayak aynı anda ekonomik ve sosyal kalkınmanın motor kuvvetidir.
İnsanlar var oluşlarından bu yana bir gelişme süresi içindedir. Bu gelişme ile
birlikte insanlar mevcut kapasitelerini daha yukarılara taşırlar. Gelişme süreci
boyunca toplumların eğitim seviyelerinde, sağlık hizmetlerinde ve beraber yaşamanın
getirisi olarak toplumsal güvenlikte artış görülür. Gelirin artışıyla yaşam kalitesinde
belirgin artışlar görülmekle birlikte, düşük gelirli de olsa düzenli sağlık hizmeti
sağlanan bir toplumda yaşam uzunluğu ve kalitesi bakımından dikkat çekici sonuçlar
gözlenebilmektedir. Bu da toplumlar için sağlığın ne kadar önemli olduğunun bir
göstergesidir (Şenses, 2003,202).
Yapılan bir çok ampirik çalışmada, ekonomik gelişme sürecinde eğitim ve
sağlığa eş zamanlı yapılan yatırımların olumlu etkileri saptanmıştır. Bu çerçevede
sağlıklı ve eğitimli fertlerin, toplumda tüketici ve üretici olarak daha etkin
davrandıkları tespit edilmiştir (Mushkin,1962,156). Aynı zamanda, sağlıklı fertlere
sunulan eğitim sonucunda eğitimin çıktıları daha belirgin olmaktadır. Sağlıklı fertlerin
eğitilmesinde dikkat çeken diğer bir unsur ise bu kişilere sunulan eğitim
yatırımlarından daha uzun süreli yararlanma imkanının olmasıdır. Sağlıklı olan bir
kişinin, çalışma ömrü daha uzun olacak ve geçen süre içerisinde bu kişiler
üretkenliklerinden fazla bir şey kaybetmeyeceklerdir (Smith, 2006,77).
Ekonomik gelişmişlik ile toplumun sağlık düzeyi arasında karşılıklı bir ilişki
söz konusudur. Ekonomik gelişmesini belli bir düzeye getirebilmiş toplumlarda sağlık
17
için ayrılan kaynaklar arttığı gibi, bireylerin sağlık bilinci de yükselmektedir.
Dolayısıyla, eğitim ve sağlığın birbirini tamamladığı, ülke kalkınması açısından fiziki
sermayeye ve eğitime yapılan yatırımların benzerinin sağlığı da yapılmasının zorunlu
olduğu görülmektedir (Mushkin, 1962,134).
2.5. Kişi Başına Düşen GSYİH İle Temel Sağlık Göstergeleri Arasındaki İlişki
Kişi başına düşen gelirin yükselmesi ve GSMH’daki artışlar çoğu zaman
ekonomik anlamda büyümeyi ifade eder. Fakat gerçek anlamda büyümeden
bahsedebilmek için bu göstergelerin yanında ekonomi ile ilgili olan birçok sosyal
göstergenin beraberce incelenmesi ve değerlendirilmesi gerekir. Bunlar, beslenme,
istihdam, eğitim düzeyi ve tüm dünyada gittikçe önem kazanan sağlık durumu gibi
insan hakları ile ilgili göstergelerdir. Günümüze ekonomik kalkınma gerçekleşirken
insani faktörlerle ekonomik faktörler arasındaki ilişkinin boyutları önem kazanmakta,
boyutların belirlenmesine yönelik çalışmalar her geçen gün artmaktadır. İnsani
göstergeler içerisinde sağlık göstergeleri, ekonomik kalkınmayla daha yakın ilişki
içerinde olması nedeniyle diğer göstergelerden bir adım önde olup bu konuda yapılan
çalışmalar diğerlerinden fazladır (Philips ve Verhasselt, 1994,3).
Sağlık ve ekonomi arasındaki ilişkinin araştırıldığı birçok çalışmada farklı
değişkenler kullanılmaktadır. Toplumun sağlık düzeyi ortaya konarken dünya
genelinde kabul görmüş, doğumda yaşam beklentisi, bebek ölüm oranları, çocuk ölüm
oranları ile kaba ölüm oranları göstergeleri kullanılırken, toplumun ekonomik
durumunu ortaya koymak için ülkenin milli geliri ve tüketim harcamaları kullanılır
(Feldstein, 1993,22). Yapılan araştırmalarda göstermiştir ki, gelir ve tüketim
harcamaları tek başına bir ülkenin ekonomik durumunu ortaya konmak için yeterli bir
ölçüt değildir. Bu nedenle ortaya çıkan farklı gösterge arayışları sonucunda genel
sağlık göstergeleri ile ekonomik göstergeler birlikte değerlendirilmeye başlamıştır
(Şenses, 2003,96).
Bir ülkenin ekonomik performansını ve aynı zamanda gelişmişlik düzeyini
ortaya koymak için yapılan çalışmalar esnasında sağlık ile ekonomik büyüme arasında
ilişkilendirme yapılırken, KBGSYİH ile sağlık göstergeleri arasındaki ilişki
gelişmenin bütün aşamalarında ele alınmıştır. Bu çalışmaların sonucunda doğumda
yaşam beklentisi ile KBGSYİH arasında pozitif yönlü bir ilişkinin olduğu
18
belirlenirken, bebek ölüm hızı çocuk ölüm hızı ve kaba ölüm oranı arasında negatif
yönlü bir ilişkinin olduğu ortaya konmuştur (Işık,1998,142).
Toplumların sağlık düzeyinin gelişmiş olmasının, verimliliğin ve milli gelirin
artmasına dolayısı ile ülke kalkınmasına olumlu etkilerinin olup olmayacağına dair
çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Sağlık göstergeleri olarak daha çok bebek ölüm hızı,
kaba ölüm hızı, doğumda yaşam beklentisi ile sağlık harcamalarının kullanıldığı
çalışmalarda, genel olarak sağlık göstergelerinde meydana gelen iyileşmelerin
ekonomik anlamda büyümeyi pozitif yönde etkilediğine ilişkin ampirik bulgulara
erişilmiştir.
Fielding ve Shields’in Finlandiya, İsveç ve Danimarka’da yaptıkları 1867-
1997 yıllarını kapsayan bir araştırmada sağlık göstergeleri ve kişi başı gelir ilişkisi
araştırılmıştır. Araştırma sonucunda 3 İskandinav ülkesinde kişi başı gelir ve bebek
ölümleri arasında dinamik bir etkileşimin olduğu ve bu iki değişken arasında negatif
yönlü bir ilişkinin var olduğu belirlenmiştir. Çalışma sonucunda ulaşılan önemli
sonuçlardan bir tanesi de, sağlık ölçümlerinin ekonomik performansın önemli bir
göstergesi olmasıdır (Fielding ve Shields, 2001,1).
Folland ve diğerleri, Amerika’da gelir düzeyinin artmasının sağlık üzerine
artırıcı etkisinin olup olmadığını araştıran çalışmalar yapmış, bu çalışmalar sonucunda
gelir ve sağlık arasında karmaşık ve çelişkili bir ilişkinin olduğu saptanmıştır.
Amerika’da 20 yy.ın ikinci yarısından itibaren gelir seviyesindeki artışlarla beraber
kaba ölüm oranında önemli azalışlar görülmüştür. Yapılan araştırmanın sonuçlarına
göre, kaba ölüm oranında meydana gelen bu azalışlarda, artan gelirler ile beraber
teknoloji alanında sağlanan ilerlemelerin de payı olduğu düşünülmektedir (Folland
vd., 2001,91).
Gelir ve sağlık arasındaki ilişki üzerinde çalışmalarda bulunarak bu konuda
görüş bildiren ekonomistlerden biri de Preston’dur. Preston (1975,231)’a göre,
ekonomik koşulların ölüm üzerindeki etkileri tarihin ilk dönemlerinden, kutsal
kitapların ortaya çıktığı zamandan itibaren bilinmektedir. Preston çalışmasında gelir
seviyesinde meydana gelen artışların beslenme düzeyinde iyileşmelere neden
19
olduğunu vurgulamıştır. Sadece gelirle beraber beslenme düzeyindeki artışın gelirle
sağlık arasındaki ilişkiyi ispatlamak için yeterli olduğunu savunmuştur.
Bloom ve diğerlerinin 1960-1990 yılları arasında 104 ülke üzerinde yapmış
oldukları çalışmada doğumda yaşam beklentisinde meydana gelen değişimlerin
ekonomik büyüme üzerindeki etkisi sorgulanmıştır. Çalışmada en küçük kareler
yöntemi kullanılmış ve doğumda yaşam beklentisinde meydana gelen değişimlerin
ekonomik büyüme üzerine pozitif etkisinin bulunduğu saptanmıştır. Benzer olarak
Mayer 1950-1990 yılları arasında 18 Latin Amerika ülkesinde doğumda yaşam
beklentisi ile ekonomik büyüme arasındaki nedenselliği araştırmıştır ve aralarında
nedensellik saptamıştır. Chacraborty’ nin 1970 ile 1990 yılları arasında 20 yıllık
süreyi kapsayan çalışmasında 95 ülkenin doğumda yaşam beklentisi göstergeleriyle
ekonomik büyüme arasındaki ilişki incelenmiş ve sağlık göstergelerinde meydana
gelen olumlu gelişmelerin ekonomik büyümede rolü olduğu belirtilmiştir. Bloom ve
Sach’ın beraber yapmış oldukları çalışmada ise 75 Afrika ülkesinde doğumda yaşam
beklentisi, bebek doğum ve ölüm oranının ekonomik büyüme üzerine etkisi
araştırılmıştır. Sonuç olarak doğumda yaşam beklentisinin ekonomik büyüme üzerine
olan pozitif etkisi saptanırken bebek doğum ve ölüm oranının ekonomik büyüme
üzerine negatif etkisinin olduğu saptanmıştır. Barro’nun 98 ülkede yapmış olduğu
çalışmada da toplam doğurganlık oranının ekonomik büyüme üzerine etkisinin negatif
olduğu saptanmıştır.
1965-1990 yılları arasında Bhargava ve diğerlerinin sağlık göstergeleri ile
ekonomik büyüme arasındaki ilişkiyi sorguladığı çalışmanın sonuçları önceki
çalışmalardan bazı konularda farklılık göstermektedir. Bhragava ve diğerleri, temel
sağlık göstergelerinde meydana gelen değişikliklerin pozitif yönde büyümeye olan
katkısının ancak az gelişmiş ve gelir seviyesi düşük ülkelerde olabileceğini
söylemektedir. Buna neden olarak da artan gelir seviyesi ve gelişmişlik düzeyi ile
birlikte ulaşılan maksimum sağlık göstergeleri gösterilmektedir. Temel sağlık
göstergelerin maksimum seviyeye ulaşmasıyla birlikte sağlık göstergelerinde
meydana gelen minimal değişimlerin ekonomik büyümeye katkı sağlayamayacağı
düşünülmüştür.
20
Sağlık göstergeleri ile ekonomik göstergeler arasındaki karşılıklı ilişki
ekonomik krizlerin yaşandığı dönemlerde kendini daha da belli etmektedir. Ülkelerin
ekonomik yaşantılarında meydana gelen krizlerin, sağlık göstergeleri üzerinde önemli
etkileri bulunmaktadır. Bu etkiler ilk olarak GSYİH içindeki sağlığa ve sosyal
hizmetlere ayrılan payın düşmesi olarak kendini göstermektedir. Hane halkı gelirinin
düşmesi dolayısı ile kötü beslenme ve kötü konut şartları oluşabilmektedir. 1988-1992
yılları arasında Peru’da yaşanan ekonomik kriz sonucunda hane halkının gelir seviyesi
önemli ölçüde düşmüş ve bu düşüşün toplum sağlığına ve özellikle bebek ölüm oranı
ile çocuk sağlığı üzerine önemli etkileri olmuştur. Hane halkı gelirinin azalması ile
yaşam koşullarının kötüleşmesinin yanı sıra , kamu sağlık harcamalarının da azalması
bu etkiyi artırmıştır. Ekonomik krizin yaşandığı yıllara ait bebek ölüm oranının kriz
öncesi ve sonrası yıllara oranla % 50 daha fazla olduğu tespit edilmiştir (Paxson ve
Schady, 2004,15).Tablo 1’ de, zaman içerisinde yapılan ampirik çalışmalar ve
sonuçları bir arada sunulmuştur.
Tablo 1: Sağlık Ekonomik Büyüme İlişkisini Araştırmaya Yönelik Yapılmış
Ampirik Çalışmalar ve Sonuçları
Yazar Uygulandığı
Ülke Grupları
Kapsadığı
Dönem Sağlık Göstergesi Büyümeye
Etkisi
Bloom ve diğerleri
(2001) 104 Ülke 1960-1990 Doğumda Yaşam Beklentisi Pozitif
Webber (2002 46 Ülke 1960-1990 Kişi Başına Kalori Etkisiz
Kelly (1997) 73 Ülke 1970-1989 Sağlık Harcamaları Etkisiz
Mayer (2001)
18 Latin
Amerika 1950-1990 Doğumda Yaşam Beklentisi Pozitif
Chacraborty (2003) 95 Ülke 1970-1990 Doğumda Yaşam Beklentisi Pozitif
Brempong ve Wilson
(2003)
21 Alt-Sahra
Afrika ve 23
OECD ülkesi
1975-1994
1961-1995
Sağlık Harcamaları ve
Doğumda Yaşam Beklentisi Pozitif
Mc Donald ve
Roberts (2002) 77 Ülke 1960-1989 Doğumda Yaşam Beklentisi Pozitif
Ranis ve Diğerleri
(2000)
35-76
Gelişmekte olan
ülke 1970-1992
Doğumda Yaşam Beklentisi
ve birleşik yaşam beklentisi Pozitif
Bloom ve Sachs
(1998) 75 Afrika ülkesi 1973-1998
Doğumda Yaşam Beklentisi,
bebek ölüm oranı ve doğum
oranları
Pozitif (DYB),
Negatif
(BÖO,DO)
Bhargava ve
diğerleri (2000) 92 Ülke 1965-1990 Doğumda Yaşam Beklentisi Pozitif
Barro (1991) 98 Ülke 1960-1985 Toplam Doğurganlık oranları Negatif
Kar ve Ağır (2003) Türkiye 1926-1994 Kamu sağlık harcamaları Etkisi yok
Kaynak:Taban Türkiye’de Sağlık ve Ekonomik Büyüme İlişkisi, Nedensellik Testi Doktora Tezi,
2004;6
21
2.5.1. Gelir ve Doğumda Beklenen Yaşam Süresi İlişkisi
Doğumda yaşam beklentisi ülkedeki sağlık hizmetlerinin niteliği ve adaletli
dağılımı hakkında önemli ipuçları vermekle beraber ülkelerin sağlık, kalkınma ve
sosyal göstergeleri içinde önemli göstergelerden biridir (DPT, 2006,201). Bu
gösterge, gelir ve eğitim ile birlikte kişisel kalkınmanın üç önemli ayağından birini
oluşturmaktadır. Bir ülkedeki yaşam beklentisi sağlıklı ve uzun yaşayan insan sayısı
hakkında fikir verir.
Doğumda yaşam beklentisi tıpkı kişi başı GSYİH ya da kişi başı sağlık
harcaması gibi ortalama bir ölçüm olup toplumun tümü için ortalama bir değer
vermektedir. Uzun bir yaşam, sağlıklı olmak anlamına gelmemektedir. Ancak yapılan
çalışmalarda uzun bir doğumda yaşam beklentisine sahip ülkelerin diğer sağlık
göstergeleri açısından da daha iyi göstergelere sahip olduğu gözlenmektedir
(Yılmazer, 2002,92). Doğumda yaşam beklentisi hesaplamaları, günümüzde birçok
ülke için önemli bir gösterge ve ülkelerin sağlık üretim fonksiyonunun bir çıktısı
olarak kabul edilmektedir Aynı zamanda bu gösterge, ülkelerin sosyal güvenlik
sistemlerinde emeklilik yaşının genel olarak hesaplanmasında kullanılan temel
ölçütlerden de bir tanesini oluşturmaktadır (Nordhaus D. 2005,392).
Gelişmiş ülkelerde gelir artışı ve sağlıktaki iyileşmelere paralel olarak
doğumda beklenen yaşam süresi yıllara göre artış göstermektedir. Örneğin, 1994-
2005 yılları arasında OECD ülkelerinin KBDGSYİH’ları ortalama olarak % 45
artarken doğumda yaşam beklentisi de söz konusu yıllar arasında %2.9 artış
göstermiştir.(OECD Health Data 2005). Bir ülkenin sağlık göstergelerinde meydana
gelen iyileşme ile beraber doğumda yaşam beklentisi süresinin artması ve eğitimli
insanların üretimde daha uzun süre yer alması sonucu, eğitim yatırımlarının
amortisman oranlarında düşüş gerçekleşir. (Muskin, 1962,131).
2.5.2. Gelir ve Bebek-Çocuk Ölüm Oranı İlişkisi
Dünya genelinde makro açıdan ülkelerin sağlık durumları ortaya konarken
kullanılan en önemli göstergelerden biride bebek ölüm oranlarıdır (DPT, 2006,201).
Aynı zamanda bebek ölüm hızı göstergesi insani gelişimin bir göstergesi olarak da
kullanılmaktadır. UNICEF, UNDP, OECD ve WHO gibi uluslararası örgütlerde
22
yapmış olduğu araştırmalarda bebek ölüm oranları göstergesini diğer göstergelerle
beraber sıklıkla kullanılmış ve raporlarında yer vermiştir. (The Task Force Report,
2005).
Şekil 3’ de görüldüğü gibi gelir seviyesinin bebek ölümleri üzerindeki etkisi
annenin yetersiz beslenmesi, bebeğin yetersiz beslenmesi, hijyen şartlarının
yetersizliği ve bunlara bağlı olarak enfeksiyon hastalıklarının yaygınlığı, sosyal
şartların yetersizliği ve fiziksel ortamın durumu ile kendini göstermektedir.
Şekil 3: Düşük Gelir ile Ölüm, Morbidite ve Özürlülük İlişkisi
Kaynak: Hatun ve diğerleri, “Yoksulluk ve Çocuklar Üzerine Etkileri”, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Dergisi, 2003; 46:252.
Dünya genelinde bebek ölümlerine sebebiyet veren birçok neden
bulunmaktadır. Sosyal faktörlerin yanı sıra annenin yaşı, beslenme, genetik durum,
düşük doğum ağırlığı, iki doğum arasındaki sürenin yetersiz olması, annenin sigara,
alkol uyuşturucu madde kullanımı ve kürtaj gibi sağlık nedenleri de bebek ölüm
oranlarını etkilemektedir. Yapılan araştırmalar anne eğitiminin artması ile bebek ölüm
oranları arasında negatif bir korelasyon olduğunu ortaya koymaktadır Annenin
hamilelik süresince beslenmesi ile annenin eğitimi bu faktörlerin en ön sıralarında yer
almaktadırlar. Bu faktörler dışında, bebek ölüm oranlarını etkileyen çeşitli faktörlerde
bulunmakta ve yapılan ampirik çalışmalar bu ilişkiyi desteklemektedir. Kalkınma
seviyesi yüksek olan ülkelerin tamamında bebek ölüm oranları diğer ülkelerin ve
dünya ortalamasının oldukça altındadır (Corman, ve Grossman,1985,213-236).
23
Çocukların gelişme döneminde, hatta dünyaya gelmeden anne karnında
besleyici maddelerin yeterli derecede alması hayat boyunca sağlığını ve verimliliğini
etkilemektedir. İleriki yaşlarda verimlilik için gerekli olan sağlıklı beslenme koşulları
ancak hane halklarının ekonomik durumlarının güçlü olasıyla sağlanabilmektedir.
Demir ve protein gibi besin maddeleri, hayvansal ürünlerde yoğun olarak
bulunmaktadır. Bu besinler ise nispeten pahalı olup, fakir ailelerin bütçeleri ile elde
edilememektedir. Sağlıklı bir yaşam için gerekli olan bu maddelerin vücutta yeteri
kadar bulunamaması durumunda enfeksiyon hastalıklarına zemin hazırlanmaktadır.
Gelişimlerini büyük ölçüde tamamlamış olan ülkelerde yapılan bir çok çalışma da
yetersiz beslenmenin verimliliği düşürdüğü ve uzun dönemde üretim kaybına neden
olduğu saptanmıştır (Bhargava, 2001,173-174).
2.5.2.1.OECD Ülkelerinin Kişi Başına Düşen GSYİH’ları İle İlişkilendirilen
Sağlık Göstergelerin durumu
OECD ülkelerinin geçmiş yıllardaki kişi başına düşen GSYİH’ları ile yine bu
ülkelere ait temel sağlık göstergeleri beraber incelendiğinde, aralarındaki doğru yönlü
bir ilişkinin bulunduğu göze çarpmaktadır. Artan kişi başı gelirle birlikte kişilerin ilk
olarak beslenme koşullarında bir iyileşmenin olduğu, beslenme koşullarında
iyileşmenin uzun dönemde sağlığa olumu yönde etki ettiği ve artan gelirle birlikte
insanların sağlık hizmetlerine ulaşımı kolaylaştığından sağlık göstergelerinde pozitif
yönlü bir artışın meydana geldiği düşünülmektedir. (Hobijn ve Franses, 1999,37).
Tablo 2’de 1994-2004 yılları arasında OECD ülkelerinin kişi başı
GSYİH’larında ki değişmeler, doğumda yaşam beklentisi ve bebek ölüm hızlarındaki
değişmeler ile birlikte yer almaktadır. OECD ülkelerinin 1994-2004 yılları arasındaki
ait kişi başına düşen GSYİH’ ları incelendiğinde on yılın sonunda diğer ülkelere göre
daha fazla artış kaydeden ülkelerin, temel sağlık göstergelerinde de diğer ülkelere
nispeten daha yüksek artışlar kaydettiği görülmektedir (OECD Health Data 2006).
Tablo 2 ‘de yer alan verilere göre dikkat çeken bir başka konu, 10 yıl
içerisinde en yüksek kişi başı gelir artışını kaydeden ülkeler olan Polonya, Türkiye,
Portekiz, İspanya sağlık göstergelerinde de pozitif yönde en iyi ilerlemeleri kaydeden
ülkeler olmuşlardır. Bu tablo incelenirken aynı zamanda İngiltere, Norveç,
24
Lüksemburg gibi yüksek KBGSYİH artışları yakalamış ülkelerin sağlık
göstergelerinde bir iyileşme olmadığı düşünülebilinir. Bu durum gelişmiş olan bu
ülkelerin maksimum sağlık göstergelerini yakalamış olmasıyla açıklanabilir. Aynı
zamanda ileri düzeyde gelişmiş olan bu ülkelerin sağlık yatırımları için devlet
bütçesinden ayırmış oldukları yüksek miktarlar, günümüzde ileri düzeyde sağlık
göstergelerine sahip olmalarında önemli rol oynamıştır denilebilir.
Tablo 2: OECD Ülkelerinin 1994-2004 Yılları Arasında Kişi Başı GSYİH Ve
Temel Sağlık Göstergelerindeki Değişmeler
ÜLKE KBGSYİH
%ARTIŞ
DYB
%ARTIŞ
BÖH %
AZALMA ÜLKE KBGSYİH
%ARTIŞ
DYB
%ARTIŞ
BÖH %
AZALMA
Avustralya 42 0,033 0,203 Lüksemburg 57 0,021 0,264
Avusturya 22 0,038 0,286 Meksika 31 0,025 0,309
Belçika 26 0,025 0,317 Hollanda 40 0,022 0,268
Kanada 42 0,032 0,257 Yeni Zel. 40 0,037 0,234
Danimarka 35 0,029 0,2 Norveç 70 0,027 0,211
Finlandiya 57 0,03 0,298 Polonya 99 0,045 0,55
Fransa 25 0,032 0,339 Portekiz 56 0,028 0,506
Almanya 13 0,029 0,268 İspanya 57 0,033 0,417
Yunanistan 64 0,017 0,481 İsveç 39 0,023 0,295
İzlanda 58 0,023 0,176 İsviçre 14 0,034 0,176
İrlanda 49 0,036 0,14 Türkiye 59 0,078 0,55
İtalya 40 0,027 0,379 İngiltere 69 0,023 0,177
Kore 33 0,027 0,245 ABD 41 0,025 0,151
Kaynak: OECD Health Data 2006 verileriyle hazırlanmıştır
2.5.2.2.Türkiye’nin Kişi Başına Düşen GSYİH’sı İle İlişkilendirilen Sağlık
Göstergelerin Durumu
Bu bölümde kalkınma ve beşeri sermaye arasındaki ilişkiden yola çıkarak
Türkiye’nin 1990-2004 yılları arasındaki kişi başına düşen GSYİH’sı ile sağlık
25
göstergelerindeki değişimler ilişkilendirilerek grafiksel olarak sunulmuştur. Türkiye
için doğumda yaşam beklentisi 1970 yılında 54,2 ile oldukça düşük bir düzeydeyken
2004 yılına gelindiğinde 71,1 yıl olarak ölçülmüş ve 16,9 yıllık bir doğumda yaşam
beklentisi artışı olmuştur (Bkz. Şekil 4). Buradan hareketle geçen yıllarla birlikte
1994 ve 2000 yıllarında yaşanan ekonomik krizler neticesinde meydana gelen gelir
daralması göz ardı edildiğinde, GSYİH’ da meydana gelen artışla birlikte doğuşta
beklenen yaşam süresinde de paralel bir artışın olduğundan söz edilebilir.
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
DBYS KBGSYİH
Şekil 4: Türkiye’de 1990-2004 Yılları Arasındaki Doğumda Beklenen Yaşam Süresi ile Kişi
Başına Düşen GSYİH’nin karşılaştırılması
Kaynak: OECD Health Data 2005 kaynağındaki veriler kullanılarak hazırlanmıştır.
Türkiye doğumda beklenen yaşam süresi açısından OECD ülkeleri ile
karşılaştırıldığında oldukça düşük değerlere sahip olmakla birlikte geçen son 15 yıl
içerisinde kayda değer bir ilerleme gösterdiği söylenebilir. Ancak Türkiye’nin arzu
edilen gelişmiş ülkeler seviyesine ulaşması için daha hızlı bir ilerlemeye sahip olması
da gerekmektedir.
Aşağıda Şekil 5’de 1990-2004 yılları arası bebek ölüm oranı incelendiğinde
hızlı bir düşüş, yani iyileşme göze çarpmaktadır. 1990 yılı itibariyle ‰55,4 olan
bebek ölüm hızı 2005 yılı başı itibariyle % 45 lik bir azalma göstererek ‰ 24,6
Yıllar 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
DBYS 66,0 66,4 66,7 67,1 67,5 67,8 68,2 68,6 69,0 69,4 70,4 70,6 70,7 70,9 71,2
KBGSYİH 2682 2621 2708 3004 2184 2759 2928 3079 3255 2879 2965 2123 2598 3383 4172
26
olmuştur. Dolayısıyla son 15 yılın kişi başına düşen GSYİH’ larında görülen artışlar
ile bebek ölüm hızları karşılaştırıldığında aralarında ters yönlü bir ilişki olduğu
görülür. BÖH 1990-2004 yılları arası %45 düşerken, kişi başına düşen GSYİH
%64’lük bir artış göstermiştir.
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
BÖH ‰ KBGSYİH
Yıllar 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
BÖH 55,40 52,6 50 47,6 45,2 43 40,9 38,8 36,5 33,9 28,9 27,8 26,7 25,6 24,6
KBGSYİH 2682 2621 2708 3004 2184 2759 2928 3079 3255 2879 2965 2123 2598 3383 4172
Şekil 5: Türkiye’de 1990-2004 Yılları Arasındaki Bebek Ölüm Hızı ile Kişi Başına Düşen
GSYİH’nin karşılaştırılması
Kaynak: OECD Health Data 2005 kaynağındaki veriler kullanılarak hazırlanmıştır
Bebek ölümlerinin azalmasında muhakkak ki kişi başına düşen GSYİH daki
artış tek başına yeterli değildir. Fakat Türkiye’deki bebek ölümleri nedenleri
incelendiğinde yetersiz beslenme ve yetersiz sağlık hizmeti ilk sıralarda yer
almaktadır. Fertlerin artan geliri ile beraber beslenme düzeylerinin artacağı ve sağlık
hizmetlerine ulaşımın kolaylaşacağı düşünüldüğünde bebek ölüm oranlarının
azalabileceğini net bir şekilde söylemek mümkündür. Son on yıl içerisinde bebek
ölüm oranlarında gerçekleştirilen bu önemli düşüşlerde artan kişi başına düşen
GSYİH’ nın da etkisinin olduğu düşünülmektedir.
Şekil 6’da 1990 ile 2004 yılları arası yani son 15 yılda görülen 5 yaş altı çocuk
ölüm hızları ile kişi başına düşen GSYİH’da görülen artış ilişkilendirilmiş ve
27
aralarında bir ters yönlü bir ilişkinin olduğu görülmüştür. Yani gelirde görülen artış,
çocuk ölüm hızlarında da bir azalmayı da beraberinde getirmiştir. 1990 yılında binde
65 olan çocuk ölüm hızı 10 yıl içerisinde % 60’a yakın azalma göstererek binde 27,4
olmuştur. Çocuk ölüm hızındaki azalma artan kişi başı gelirle birlikte çocuk ölümüne
sebebiyet veren tedavisi basit hastalıklar için sağlık hizmetlerine erişimin
kolaylaşması yaşam şartlarında meydana gelen iyileşmelerle birlikte eğitim düzeyinin
yükselmesi ve bu şekilde kazaların önüne geçilmesi ile açıklanılabilir.
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5 Yaş Altı ÇÖH KBGSYİH
Yıllar 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ÇÖH 65,8 62,3 58,9 55,8 52,8 50,0 47,3 44,8 41,8 38,6 32,7 31,3 30,0 28,6 27,4
KBGSYİH 2682 2621 2708 3004 2184 2759 2928 3079 3255 2879 2965 2123 2598 3383 4172
Şekil 6: Türkiye’de 1990-2004 Yılları Arasındaki Beş Yaş Altı Çocuk Ölüm Hızı ile Kişi Başına
Düşen GSYİH’nin Karşılaştırılması
Kaynak: OECD Health Data 2005 kaynağındaki veriler kullanılarak hazırlanmıştır.
Şekil 7’de Türkiye’nin 1990 ile 2004 yılları arasındaki KBDGSYİH verileri ile
yıllara göre Kaba Ölüm Hızları birlikte verilmiştir. Verilere göre kişi başına düşen
GSYİH’ nın artmasıyla birlikte kaba ölüm hızında da bir azalma gözlemlenmiştir. Bu
durum yükselen gelir ile daha iyi sağlık hizmeti satın alınması, bireylerin artan gelirle
birlikte daha iyi iş koşullarında çalışması ve daha iyi beslenmesi ile
ilişkilendirilebilinir. Artan gelir sadece tedavi hizmetlerinin satın alımında değil aynı
zaman da koruyucu sağlık hizmetlerinin alımında da artışa neden olur. Kişilerin
çocukluk dönemlerinde almış oldukları koruyucu sağlık hizmetleri sayesinde
28
bağışıklık düzeyi artar ve ileriki yaşlarda karşılaşılabilecek basit ölümlerin önüne
geçilir. Bu nedenlerden dolayı gelirdeki artışa ters yönlü olarak kaba ölüm hızında
kayda değer azalışların meydana gelmiş olması olasıdır.
5,6
5,8
6
6,2
6,4
6,6
6,8
7
7,2
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 19992000 2001 2002 2003 2004
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
KÖH KBGSYİH
Şekil 7 :Türkiye’de 1990-2004 Yılları Arasındaki Kaba Ölüm Hızı ile Kişi Başına Düşen
GSYİH’nin Karşılaştırılması
Kaynak: OECD Health Data 2005 kaynağındaki veriler kullanılarak hazırlanmıştır
Bütün sağlık göstergelerinin iyileşmesinde temel rolü devlet üstlenmiştir.
Fakat devletin kurmuş olduğu sağlık sistemlerinin finansmanının yine fertlerin
ödediği vergiler vasıtasıyla gerçekleştiği düşünülürse, bireylerin elde edeceği yüksek
kazançlar dolaylı olarak sağlık sistemine katkıda bulunacak ve kişilerin sağlık
durumlarında ve ileriki aşamada ülkenin sağlık göstergelerine pozitif yönde etki
yaratacaktır.
2.6. Sağlık Harcamaları
Bir ülkenin ekonomisinin güçlü olması, ekonomik büyümenin sağlanıp
sürdürülebilir kılınması için sağlıklı bir topluma sahip olunması gereklidir. Sağlıklı
bir toplumun varlığından söz edebilmek için ise toplumun ihtiyaçlarını karşılayacak
sağlık hizmetlerinin sunulması gerekmektedir. Bu hizmetlerin sağlanması için yapılan
Yıllar 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
KÖH 7,1 7 6,9 6,9 6,8 6,8 6,7 6,6 6,5 6,4 6,2 6,2 6,2 6,2 6,2
KBGSYİH 2682 2621 2708 3004 2184 2759 2928 3079 3255 2879 2965 2123 2598 3383 4172
tüm harcamalar sağlık harcamaları altında toplanmaktadır. Sadece sağlığın kaybolması
durumunda sağlığı yeniden elde etmek için yapılan harcamalar değil aynı zamanda
aşılama, cinsel hastalıklarla mücadele gibi sağlığı koruma amacını benimseyen tüm
koruma harcamaları ile beslenme, sağlık yatırımları gibi geliştirme amaçlı harcamalar
da “sağlık harcaması” olarak kabul edilmektedir (USH, 2000,xiii).
Sağlık ekonomistlerinin yapmış oldukları analizlerde karşılaştığı en önemli
problemlerden biri hangi harcamaların sağlık harcaması olarak kabul edileceğidir.
Tedavi edici ve koruyucu sağlık hizmetlerinin yanı sıra son zamanlarda hızla artan
tıbbi bakım ve kozmetik amaçla yapılan harcamaların sağlık harcaması olarak kabul
edilip edilmeyeceği tartışma konusudur. Saç ektirme, yağ aldırma gibi kozmetik
amaçla yapılan harcamaların yanı sıra rekreasyon aktiviteleri, hatta zayıflamak için
uygulanan kürlerin sağlık harcamaları konusuna ne kadar dahil olduğunu belirleyecek
bir indeks oluşturmak zordur (Tokalaş,2006,25)
Ülkelerin gerçekleştirdiği sağlık harcamaları ulusal düzeyde karşılaştırılırken
dünya genelinde kabul görmüş standart tanımlamalar oluşturulmuştur. Bu
standartlardan en yaygın olanları, Kişi başına düşen sağlık ve ilaç harcamaları, sağlık
harcamalarının GSYİH’ya oranları ve ilaç harcamalarının sağlık harcamaları
içerisindeki payıdır. Bu sayede belirli dönemlerde harcamalarda meydana gelen
değişikliler ve eğilimler farklı ülkelerin değerleriyle karşılaştırılabilir (Smith, 1998,35)
Dünya Sağlık teşkilatı (WHO)’na göre bir ülkede sağlık harcamalarına ayrılan
payın o ülkenin yıllık GSMH’nın en az yüzde 5’i olması gerektiğini belirterek, bunu az
gelişmiş yada gelişmekte olan ülkelerin önüne ulaşılması gereken bir hedef olarak
koymuştur. (Sağlık Bakanlığı, Sağlık Reformu Çerçeve Taslağı, 1992,15) Aşağıda
Şekil 8’de dünya genelinde ülkelerin sağlık harcamalarının GSYİH’ları içerisindeki
yüzdeleri yer almaktadır
30
9,4
8,8
8,6
4,4
4,2
3,8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Az gelişmiş ülkeler
Gelişmekte olan ülkeler
Sahra altı afrika ülkeleri
Dünya ülkeleri
OECD ülkeleri
Sanayileşmiş ülkeler
Şekil 8: Dünya Genelinde Sağlık Harcamalarının GSYİH İçerisindeki Yüzdesi
Kaynak:
İlhan Belek, Sağlık Sistemleri Hangi Dinamiklerle Gelişiyor ve Nasıl Gruplanıyor?, Toplum
ve Hekim, Kasım 1994 - Şubat 1995, Cilt. 9, S. 64, s.15 , OECD Health Data 2006)
Şekil 8’de görüldüğü üzere gelişmiş ülkeler sağlık harcamaları için
GSYİH’larının %9,4’ünü ayırmaktadır. Gelişmiş ülkelerin GSMH’ları gelişmemiş
ülkelere göre çok yüksek düzeyde olduğu düşünülürse, dünya üzerinde gerçekleşen
sağlık harcamalarının çok büyük kısmının gelişmiş ülkeler tarafından yapıldığı
söylenebilir. Bir ülkede gerçekleştirilen sağlık harcamaları aynı zamanda o ülkedeki
sağlık sistemi hakkında fikir sahibi olmamızı sağlar. (Schieber ve Maeda, 1999,193).
Gelişmiş ülkeler diğer ülkelere göre daha yüksek rakamlarda sağlık
harcaması gerçekleştirmesi sebebiyle, bu harcamalarının etkin dağılımı ile bu alanda
yapılan reformlar konusunda diğer az gelişmiş ülkeler tarafından takip edilir ve model
olarak alınırlar. Şüphesiz sağlık harcamalarına ilişkin tartışmalar daha çok gelişmekte
olan ülkeler için büyük öneme sahiptir. Yönetimin zaten kıt olan kaynakları etkin bir
şekilde kullanabilmesi için sağlık harcamaları verilerinin izlenmesi ayrı bir öneme
sahiptir. Bununla beraber sağlık harcamalarının gelişiminin izlenmesi kadar, bu
harcamaların sağlık çıktıları açısından etkilerinin ne olduğu da ayrı bir öneme sahiptir
Az gelişmiş ülkelerde, toplumda büyük kayıplara neden olan bulaşıcı
hastalıklar genellikle zengin ülkelere nispeten daha yüksek görülme sıklığına sahiptir.
Enfeksiyon hastalıkları ve bulaşıcı hastalıklara karşı harcama yapmak mevcut toplum
için faydalı iken aynı zamanda gelecek nesillerinde sağlık durumlarında iyileşmelere
neden olacaktır. Bu yüzden az gelişmiş ülkelerde gerçekleşen sağlık harcamalarının
31
çıktıları gelişmiş ülkelere göre daha belirgin olacaktır. Bunun yanında globalleşen
dünyada, bir ülkede görülen salgının önlenmesi aynı zamanda ülkelerin komşularını da
koruyacak, bu ülkeler ile civardaki komşu ülkelerin sağlığının yükselmesi de global
ekonomiye iyileşme olarak yansıyacaktır (Muskin, 1962,132).
2.7. Sağlık Harcamalarını Etkileyen Faktörler
Ülkelerin gelişmişlik seviyesi arttıkça GSYİH’dan sağlık harcamaları için daha
büyük miktarlarda pay ayrılmaktadır. Son on yıl içerisinde OECD ülkelerine
baktığımızda sağlık harcamaları ortalama % 4,4 artış göstermiştir. Ülkelerin zaman
içerisinde gelirlerindeki artış da dikkate alındığında sağlık harcamaları için ayrılan
ödeneklerin rakamsal olarak da daha yüksek miktarlarda olduğu açıkça söylenebilir.
(OECD Health Data 2006).
Günümüzde ülkeler kalkınma planları içerisinde kıt kaynakların etkin
kullanılabilmesi için yapılan her harcamayı ekonomik olarak analiz etmekte ve yapılan
harcamaların amacına ulaşıp ulaşmadığı sorgulamaktadırlar. Sağlık harcamalarının
dünya genelinde hızlı bir şekilde yükseldiği gerçektir. Bu kapsamda dünya genelinde
kamu harcamalarının büyük bir kısmını oluşturan sağlık harcamalarının altında yatan
nedenlerin belirlenmesi de büyük önem taşımaktadır.
Yapılan araştırmalar sonucunda, gelişmekte olan ya da gelişmiş olan ülkelerin
sağlık harcamalarının artış nedenlerinin genelde ortak olduğu kanısına varılmıştır.
Sağlık harcamalarının artış nedenleri, ekonomik, teknolojik, sosyal ve kültürel
faktörler olarak sıralanabilir.(Hansen,King,1996,127). Whyness (1993, 172)’a göre ise,
ana başlıklar halinde sağlık harcamalarının artma nedenleri, gelirlerin yükselmesi,
ihtiyaçların artması ve maliyetlerin yükselmesi olarak verilebilir
2.7.1. Kişi Başına Gelirin Yükselmesi
Ülkelerin zaman içerisinde üretim tekniklerinde kat ettiği mesafeler sonucu
üretimlerinde dolayısıyla gelirlerinde meydana gelen artışlar ülkede yaşayan bireylerin
daha rahat yaşam sürmelerini sağlayacak hizmetlerin taleplerinde artışları beraberinde
getirir. Asgari ihtiyaçların devlet ya da diğer kurumlar tarafından garanti altına
alınması, insanların temel gereksinimler dışındaki mal ve hizmetlere olan taleplerini
artırmaktadır (Musgrave, Richard A., 1969,12).
32
Artan gelirle beraber sağlık harcamasının artmasının nedenlerinden biride
kamu sağlık hizmetlerinin dışında özel sağlık hizmetlerine doğru yönelimin artmasıdır.
Bireyler yaşam standartlarının yükselmesiyle beraber daha kaliteli hizmet arayışına
girmektedirler. Sağlık için yapılacak harcamaların çıktılarının kişinin geri kalan tüm
ömründe kullanılacak olması dolayısıyla yapılan harcamalarda herhangi bir
kısıtlamaya gidilmemektedir. Kapitalist sistemde özel sektörün gücü kabul edildiğinde,
yeterli geliri olan kişilerin daha iyi bir sağlık hizmetini özel sektörden alabilecekleri ve
özel sektörün de bunu verebileceği belirtilebilir (Görgün,1993,74).
Sağlık koşullarında meydana gelen bozulmalar durumunda alınan hizmetlerin
dışında, bireylerin kozmetik amaçlı yapmış olduğu sağlık harcamaları da genel
anlamda sağlık hizmetlerinin artış hızına etki etmektedir. Kozmetik amaçlı alınan
sağlık hizmetlerinin diğer sağlık hizmetlerine nispeten daha yüksek meblağlar karşılığı
satın alınabilmektedir.
Sonuçta kişisel gelirin artması, yaşam standartlarının yükselmesi, gerek kamu
kesimi, gerekse özel kesim tarafından verilen sağlık hizmetlerine olan talebi
artırmaktadır ve dolayısıyla sağlık harcamaları artmaktadır (Işık, 1998,77 ).
2.7.2. Eğitim Seviyesi ve Sağlık Bilincinin Gelişmesi
Toplumdaki bireylerin eğitim seviyesinin yükselmesi ve sağlık bilincinin
gelişmesinin sağlık harcamalarının üzerinde artırıcı etkisi olduğu yapılan çalışmalarda
ortaya konmaktadır. Bireylerin eğitim seviyesinin artmasıyla paralel olarak entelektüel
seviyesi de artmakta dolayısıyla sağlık sektöründeki gelişmelerden daha çok haberdar
olmaktadırlar. Tıptaki gelişmeler ve hastalıklarla mücadelede yöntem çeşitliliğinin
artması aynı zamanda farkındalığı yüksek kesimin yeni sağlık hizmetlerine olan
talebini de arttırmaktadır (Newhouse, 1978,83). Eğitimle beraber sağlık bilincinin de
yükselmesi günümüzde sağlık endüstrisini en karlı sektörlerden birisi haline
getirmekte, geliştirilen özel satış ve finansman teknikleri ile ürünler kolayca müşteri
bulabilmektedir. (Yusuf 1988,76-77) Ülkelerin ekonomik ve eğitim düzeylerine bağlı
olarak, bireylerin hayat standartlarının yükselmesi, kitle iletişim araçlarının
yaygınlaşması ile bireyler sağlık konularına daha duyarlı hale gelmişlerdir (Kurtulmuş,
1998,64).
33
Ülkelerin eğitim beklentisi göstergesindeki artış ile sağlık harcamalarının
karşılaştırılması sonucu ortaya çıkan durum dikkat çekicidir. 2005 yılı raporlarına göre
Çek Cumhuriyeti, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, Kore, Polonya, İsveç, Türkiye ve
İrlanda’da eğitim beklentisi 1995 – 2004 yılları arasında %15’ten fazla artmıştır
(Education At a Glance 2005,21). Aynı yıllar arasında bu ülkelerin sağlık
harcamalarındaki yıllık artış ortalamalarına baktığımızda Türkiye %10,6 ile birinci,
Kore % 7 ile ikinci İrlanda %6,9 ile üçüncü Polonya % 6,2 ile beşinci sıradadır. Bu
sonuçlara göre eğitim düzeyi yüksek olan kişi ve topluluklarda sağlık harcamalarının
da eğitimsiz toplumlara göre daha yüksek olacağı söylenebilir
2.7.3. Sosyal Değer Yargılarının Değişmesi
Tüketim çağının gereği olarak var olan her şey çok kısa bir süre içerisinde
tüketilmekte ve yerini yeni oluşumlara bırakmaktadır. Sosyal değer yargıları da bu
tüketim çağından payını almaktadır. Geçmişte doğru olarak kabul edilen değerler ve
görüşler yerini yeni gelen görüşlere bırakmaktadır. Sağlık harcamaları konusunda da
daha önceden genel kabul görmüş düşünceler değişmektedir. Tüketim toplumunda
nasıl daha önce araba lüks bir mal olarak görülüyorken günümüzde vazgeçilmez bir
araç olarak görülüyorsa daha önceleri lüks olarak görülen özellikle teşhis yöntemleri
artık olmazsa olmaz bir nitelik kazanmıştır (Işık,1998,79 ). Basit sağlık problemlerinin
nedenleri araştırılırken insan sağlığının söz konusu olması sebebiyle en pahalı teşhis
yöntemleri kullanılabilmektedir. Bu harcamaların ardındaki nedenlerden biride
toplumun sağlık konusunda yaşadığı kaygılardır. Eğitim seviyesinin yükselmesi
farkındalığı arttırmış ve beraberinde her şeyden haberdar olmanın olumsuz getirisi
olan hayat kaygısını ortaya çıkarmıştır. (Aktan ve Işık A,2006,5).
Sağlık harcamalarındaki artışın nedenlerinden biride yaşam şekillerinin
değişmesi sonucu ortaya çıkan sağlık problemleridir. Örneğin gençler arasında
uyuşturucu madde ve alkol kullanımın artması sağlık harcamalarında önemli artışları
da beraberinde getirmektedir. Örneğin, gençlerin ABD ve İngiltere’de uyuşturucu
kullanması sonucu ortaya çıkan maliyetler nedeniyle yapılan harcamalar çok önemli
boyutlara ulaşmıştır (Edgman, 1996,166).
34
2.7.4.Teknolojik Gelişmeler
Teknoloji alanında kaydedilen ilerlemeler her alanda olduğu gibi sağlık
alanında da yakından takip edilmektedir. İleri teknoloji doğal kaynakların daha verimli
bir şekilde kullanılmasına imkan tanır. Ancak sağlık hizmetleri yerine getirilirken
ihtiyaç duyulan teknolojik altyapı, alet ve ekipmanın elde edilmesi yüksek maliyetlere
katlanmayı gerektirir (Tokalaş,2006,29). Ayrıca sağlık problemlerinin çözümü için
gereksinim duyulan teknolojik gelişmelerin uzun süren çalışma ve araştırmalara
dayanması maliyetleri dolayısıyla harcamaları yükselten bir nedendir. Her iki neden
birlikte değerlendirildiğinde teknolojik gelişmelerin sağlık sektöründe büyük önem
taşıdığını harcamaların büyümesine neden olduğunu söylemek mümkündür. Bunun
yanında teknolojik gelişmeler sonucu elde edilen ürünlerin ve makinelerin
kullanılması, bunları kullanacak uzman personelin yetiştirilmesi ve bunların bakım
maliyetleri de teknolojik gelişmenin neden olduğu artışlara örnek verilebilir (Mutlu ve
Işık,1988,149)
2.7.5. Şehirleşme
Ekonomik gelişmeyle beraber artan sanayileşmenin getirdiği diğer bir olgu
şehirleşmedir. Ekonomik gelişmenin gereği olarak insanların üretimde daha çok rol
almaları zaman içerisinde beraber yaşama zorunluluğunu da getirmiştir. Beraber
yaşayan insan sayısının artması aynı zamanda sunulan sağlık hizmetlerinde artışı
gerektirir. Şehirleşmenin olduğu bölgelerde sağlık kurumlarının yeterli olması, gerekli
uzman personelin, ilacın ve teknolojinin bulunmasına ve altyapı çalışmalarının mutlak
suretle yapılması gerekir. Aksi takdirde ortaya çıkabilecek salgın bir hastalık çok
büyük sayıda insanı etkileyebilir ve çok büyük kayıplara sebebiyet verebilir. Bu durum
özellikle sağlık harcamalarının artmasına neden olmaktadır.
2.7.6. Yaşam Süresinin Uzaması
Sağlık harcamalarındaki artışın nedenlerinden biri de nüfus içerisindeki yaşlı
oranının her geçen gün yükselmesidir (OECD Health at A galance,2005,90). OECD
ülkelerinde bireylerin gelirlerindeki artış yaşam kalitesi yükselmiş, teknolojik
ilerlemeler ve yeni kuşak ilaçlarla insanların yaşam sürelerinde kayda değer artışlar
gözlenmiştir. Geride kalan son 40 yılda tüm OECD ülkelerinde nüfus içerisindeki 65
yaş ve üzeri insan sayısı artmıştır (OECD Health Data 2006). Bu eğilimin önümüzdeki
35
yıllarda devam etmesi beklenmektedir. Yaşlı kimselere sunulan sağlık hizmetlerinin
uzun vadeli bakım hizmetleri olduğu düşünülürse, sunulan sağlık hizmetleri de
süreklilik arz edecektir.
Dünya nüfusuna bakıldığında, gelişmiş olan ülkelerin nüfuslarının giderek
yaşlandığı ve bu trendin devam edeceği görülmektedir.
(Warnes, 1995,157) Yaşam
standartlarının yükselmesi, yaşam tarzının iyileşmesi, eğitim gibi faktörler ortalama
insan ömrünün uzamasında etkili olmuştur. 1960 ile 2004 yılları arasında geçen 45
yıllık sürede OECD ülkelerindeki yaşlı sayısının genel nüfusa oranı %4 artmıştır
1960’lı yıllarda 68,4 olan ortalama insan ömrü 2004 yılında 78,2 yıla çıkmıştır.
(Health at A Glance 2004). 2025 yılında OECD ülkelerinde 60 yaş ve üstündeki
insanların toplam nüfus içindeki oranının, % 25.3 olması beklenmektedir.
68,4
70,5
72,9
75,0
76,0
76,4
76,5
76,8
77,0
77,4
77,6
77,8
78,1
78,2
1960
1970
1980
1990
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Şekil 9: OECD Ülkelerinde Ortalama Doğumda Yaşam Beklentilerinin Yıllara Göre Değişimi
Kaynak: OECD Health Data 2006
Yaşlıların gerekli olan süreden fazla olarak sağlık kurumlarında kalmaları
sağlık harcamalarının artıran diğer bir nedendir (Fujino1987,90-91). Bu anlamdaki
harcamaların düşürülmesi için ülkeler çeşitli önlemler alma yoluna gitmektedirler.
2.7.7. Toplumsal Düzende Meydana Gelen Değişimler
Demokratik sistemlerde meydana gelen değişmeler ve bilişim sektöründe
kaydedilen ilerlemeler sonrası dünya bir globalleşme sürecine girmiş, ülkelerin
özgürlüklerinden çok bireylerin özgürlükleri ön plana çıkmaya başlamıştır. İsteklerini
açıklama olanağına sahip olan geniş kesimler bu sayede siyasal organları etkileme
imkanı bulmuşlardır. Bunun sonucunda kişisel özgürlükler ve haklar artmış
beraberinde topluluklar devletten daha çok şey beklemeye başlamışlardır (Işık,
1998,80). II. Dünya savaşı sonrası refah devleti eksenli devlet örgütlenmesi
36
kavramının ağırlık kazanması ve bu süreçte sendika vb. örgütlenmelerin oluşması da
sağlık harcamalarını artıran bir etkendir (Hamlin, 1993,80).
2.8. Sağlık Harcamalarının Devlet Bütçeleri Üzerindeki Yükü
Dünya ülkelerinin çoğunda sağlık hizmetlerinin ve genel sağlık sigortalarının
doğrudan kamu tarafından finanse edilmesi sonucu, sağlık harcamalarının
finansmanında en büyük rolü kamu sektörü üstlenmektedir. Toplam sağlık
harcamaları finansmanında sosyal güvenlik kurumları tarafından harcanan miktarın
devlet tarafından finanse edildiğini düşünürsek, dünya genelinde toplam sağlık
harcamalarının devlet % 58’inin devlet tarafından finanse edildiğini söyleyebiliriz
(Health At a Glance,2005,22 ).
Devlet
Bütçesi; 34%
Sosyal
Güvenlik
Kurumları;
25%
Özel Sigorta;
19%
Cepten
Ödemeler;
18% Diğer; 4%
Şekil 10: Dünya Sağlık Harcamaları Finansmanının Genel Görüntüsü
Kaynak: National health accounts (WHO) 2004
OECD ülkelerinde kamunun sağlık harcamalarını incelediğimizde, elde
ettiğimiz verilerin dünya geneliyle paralellik gösterdiğini görmekteyiz. OECD
ülkelerinde de kamu, sağlık harcamalarının finansmanında en büyük rolü
üstlenmektedir. 2004 yılı itibariyle %71,6 olan kamu sağlık harcamaları, ekonomik
büyümeye paralel olarak her geçen yıl daha da artmaktadır. 1992–2006 yılları arasında
OECD sağlık harcamalarında meydana gelen artışı iki döneme ayrılabilir. 1992–1999
dönemi kamunun sağlık harcamalarında ekonomik büyüme ile benzer ya da hatta daha
düşük oranda bir artış meydana gelmiştir. Ancak, ikinci dönemde tüm OECD
ülkelerinde kamu sağlık harcamaları ekonomik büyümeden daha hızlı bir oranda
artmıştır. Son yıllarda ilaç harcamalarının yıllık ortalama %5’in üzerinde artması da
37
toplam olarak sağlık harcamalarındaki genel artışın ardında yatan başlıca etmen
olmuştur. Bu dönem içerisinde OECD ülkelerinin çoğunda ilaç harcamalarındaki artış
toplam sağlık harcamalarındaki artışı geçmiştir. OECD ülkelerinde ilaç faturalarının
ortalama %60’ı kamu fonlarından, geri kalan bölüm ise esas olarak cepten yapılan
ödemelerle, daha az bir kısmı da özel sigortalar tarafından karşılandığını düşünürsek
kamuya binen yükün ne kadar büyük olduğunu anlayabiliriz (Health At a Glance
2005,23).
Bir ülkede gerçekleşen sağlık harcamalarının yapısının anlaşılabilmesi için
analiz edilmesi gereken diğer bir unsurda ülkenin sağlık sistemidir. Ancak bu analiz
yapıldıktan sonra yapılan sağlık harcamalarının sisteme, dolayısıyla ekonomiye bir
katkı sağlayıp sağlayamadığı anlaşılır. Bundan sonraki bölümde Türkiye’nin sağlık
harcamalarının daha iyi anlaşılabilmesi için mevcut sağlık sistemi ve bu sistemin
paydaşları ortaya konacak, sistemin finansmanı hakkında bilgiler verilerek Türkiye’nin
sağlık harcamaları üzerinde durulacaktır.
38
3. BÖLÜM
TÜRKİYE’ DE SAĞLIK SİSTEMİ VE SAĞLIK HARCAMALARI
Türkiye’nin sağlık sistemi karma bir yapıya sahiptir. Bir taraftan belirli bir
kesim için zorunlu sigorta modeli uygulanırken diğer taraftan kamu yardımı modeli
uygulanmaktadır. Türkiye vatandaşları sağlık hizmetlerini kamu kuruluşlarından
alabildikleri gibi serbest piyasa sistemi içerisinde kar güdüsüyle faaliyet gösteren özel
sağlık kurumlarından da temin edebilirler.
Türkiye'de sağlık sistemi gerek hizmet arzı, gerekse hizmet talebi açısından
önemli çeşitlilik göstermektedir. Yani sağlık hizmetleri özel ve kamu sektöründe
değişik kurumlar tarafından sunulurken, hizmet alımında da sağlık sigortası güvencesi
kapsamında olanlar ve olmayanlar diye iki kısma ayrılmaktadır.
3.1.Türkiye’de Sağlık Sektörünün Mevcut Durumu
Türkiye’de sağlık sektörünün mevcut durumu incelendiğinde oldukça karmaşık
bir yapı ile karşılaşılmaktadır. Mevcut yapının merkezinde bulunan ve temel taşı olan
Sağlık Bakanlığının yanı sıra, Milli Savunma Bakanlığı, Üniversiteler, DPT ve diğer
devlet kurumları ile özel sağlık kuruluşları da bu karmaşık yapının diğer taşlarını
oluşturmaktadır (Tatar,2003,27).
Türkiye’de sağlık hizmeti sunan birimler, birinci basamakta sağlık ocakları, ana
çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, verem savaş dispanserleri, kamu hastanesi
poliklinikleri, belediyeler, işyeri hekimleri, özel teşhis ve tedavi poliklinikleri, özel
muayenehaneler ve farklı büyüklükte diğer kamu dispanserleri ile vakıf
poliklinikleridir. Koruyucu sağlık hizmetleri ile evde ve ayakta tedavi hizmetleri 6203
Sağlık Ocağı, 11.740 Sağlık Evi, 234 Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezi
(AÇS-AP) Merkezi, 259 Verem Savaş Dispanseri (VSD) ile ülke genelinde Sağlık
Bakanlığı tarafından verilmektedir. (Sağlık Bakanlığı,2005).Türkiye'de ikinci ve
üçüncü basamakta yataklı tedavi hizmeti veren 1198 kurumun % 66.4’ü Sağlık
Bakanlığı, % 24.2’si özel kesime, % 3.5’i Milli Savunma Bakanlığı ve %4.4’ ü
üniversitelere, % 1.5’i de diğer kamu kesime aittir.
39
Tablo 3: Türkiye’de İkinci Ve Üçüncü Basamakta Yataklı Tedavi Hizmeti Veren
Hastaneler Ve Yatak Sayılarının Kurumlara Dağılımı 2006
HASTANE YATAK SAYISI
KURULUŞUN ADI SAYISI (%) SAYISI (%)
Sağlık Bakanlığı 795 66,4 131236 68
Üniversite 53 4,4 28000 14,5
Milli savunma bakanlığı 42 3,5 15900 8,3
Özel 293 24,2 14682 7,6
Diğer Kamu 15 1,5 3100 1,6
TOPLAM 1198 100 192918 100
Kaynak: Sağlık Baklanlığından alınan 2006 verileriyle hazırlanmıştır.
Şekil 11: Türkiye'deki Hastanelerin Yatak Kapasitelerine Göre Dağılımı (Bin Yatak), 2005
Kaynak: Sağlık Bakanlığı istatistik verileriyle hazırlanmıştır 2005
Not: 1- Diğer Kamu: KİT ve Belediye Hastanelerini kapsar.
Türkiye de kayıtlı olarak tedavi edilen hastaların tedavi oldukları kuruma göre
dağılımına baktığımızda, yataklı tedavi hizmetlerinde hastaneye yatırılan hastaların
%72.5’inin Sağlık Bakanlığı, %14.6’sının üniversite hastaneleri, %12.4’ünün özel
hastaneler ve %0.5’inin diğer kamu hastaneleri tarafından tedavi edildiği
görülmektedir (Sağlık Bakanlığı 2006).
Yukarıdaki veriler doğrultusunda, verilen sağlık hizmetlerinin büyük bir
kısmının sağlık bakanlığı tarafından sağlanması, kamunun temel görevlerinden olan
halk sağlığının korunması ilkesinin yerine getirilmesi olarak düşünülse de, verilen
sağlık hizmetlerinin kalitesi tartışmalıdır.
0
20
40
60
80
100
120
140
Sağlık Bakanlığı Üniversite Özel MSB (2)Diğer Kamu
40
Şekil 12’de ikinci ve üçüncü basamakta sunulan sağlık hizmetlerinin yaklaşık
olarak üçte ikisi sağlık bakanlığına bağlı kuruluşlar tarafından verildiği görülmektedir.
Şekil 12: Türkiye'deki Yatarak Tedavi Olan Hastaların Kurumlara Göre Dağılımı 2005
Kaynak: http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/ytkiy2005/2005%20kitap%20icindekiler.xls
Son erişim 10 Şubat 2006)
Not: 1- Özel bölümü dernek, yabancı, azınlık ve şahıslara ait hastaneleri kapsar.
2- Diğer Kamu: KİT ve Belediye Hastanelerini kapsar.
Bütün basamaklardaki sağlık hizmetleri sunumunda görev yapan sağlık
profesyonellerinin kurum ve unvanlara göre durumu Tablo 4’de verilmiştir.
Tablo 4: Türkiye Sağlık Personelinin Kurumlara Dağılımı 2005
PERSONELİN
ÜNVANI TOPLAM K.B.D.P.S.
SAĞLIK
BAKANLIĞI ÜNİVERSİTE
DİĞER
KAMU ÖZEL
Hekim 85.117 847 50.932 17.346 5.304 11.535
Uzman 38.064 1.893 18.638 8.586 2.175 8.665
Pratisyen 47.153 1.528 32.394 8.760 3.129 2.870
Diş Hekimi 16.012 4.501 3.016 863 741 11.392
Eczacı 23.266 3.097 1657 621 240 20.748
Sağlık Mem. 46.478 1.551 36.717 3.347 2.880 3.534
Hemşire 71.723 1.005 52.294 10.399 4.543 4.487
Ebe 41.766 1.725 40.374 110 156 1.126
Kaynak: http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/temel2005/index.doc (Son erişim 10 şubat 2006)
Sağlık Bakanlığı Üniversite
(2)Diğer Kamu
%72,5
%14,6 %12,4
%0,5
0
1.00
0
2.00
0
3.00
0
4.00
0
5.00
0
6.00
0
(1) Özel
41
Sağlık bakanlığı bünyesinde bulundurduğu 50.932 hekim ile hizmet verirken
her 847 kişiye bir hekim düşmektedir. Sağlık hizmetlerinin sunumundaki görev alan
personel sayısının ve dağılımı ile birlikte nüfus artış hızı dikkate alındığında
Türkiye’nin sağlık sektörü açısından ne kadar yetersiz olduğu gerçeği açıkça
görülebilmektedir.
Bir ülkenin sağlık sektörünün yeterliliği ortaya konurken bakılan diğer bir
unsurda yapılan toplam sağlık harcamalarının miktarı ve bu harcamaların GSYİH
içerisindeki payıdır. Şekil 13’de Türkiye’ de gayrı safi yurtiçi hasıla içinden sağlığa
ayrılan payın yıllara göre değişimi görülmektedir.
3,8 3,8 3,7 3,6 3,4
3,9 4,2
4,8
6,4 6,6
7,5 7,4 7,6 7,7 7,6
3,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Şekil 13: Türkiye Sağlık Harcamalarının Yıllara Göre GSYİH İçerisindeki Payı
Kaynak: OECD HEALTH DATA, WHO European health for all database 2007
1990 ile 2005 yılları arasında Türkiye’ de GSYİH’dan sağlık için ayrılan pay
%3.5 ile %7.7 arasındadır. Bu oran gelişmiş ülkelerin GSYİH’larından sağlığa
ayırdıkları pay ile karşılaştırıldığında yeterli gibi görünse de, gelişmekte olan
dolayısıyla GSYİH’sı düşük olan bir ülkenin sadece temel sağlık ihtiyaçlarını
karşılamakta, koruyucu sağlık hizmetleri ve uzun süreli tedavi hizmetlerinin satın
alımında ciddi sıkıntıları da beraberinde getirmektedir. Zaman içerisinde nüfusun ve
nüfus içerisindeki yaşlı insan oranının artacağı düşünülürse, uzun süreli tedavi
hizmetleri harcama kalemi hızla artacak ayrıca koruyucu sağlık hizmetlerinin
finansmanı içinde daha fazla kaynak ihtiyacı doğacaktır (TÜBİTAK ,2003).
42
3.2. Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesi ve Yönetimi
Türkiye’de sağlık politikasının belirlenmesi, planlanması, düzenlenmesi ve
yönetimi bölünmüş bir yapıya sahip olmakla birlikte bu görevler farklı paydaşlar
arasında dağılmaktadır. Sağlık kurumlarının yüksek kaliteli ve etkili sağlık hizmetleri
sağlaması için planlanması, koordine edilmesi, mali açıdan desteklenmesi ve
geliştirilmesi konularındaki tüm sorumluluk Sağlık Bakanlığı, Milli Savunma
Bakanlığı, Üniversiteler, DPT ve diğer devlet kurumları arasında paylaşılmaktadır.
Sağlık Bakanlığı, sağlık sektöründe politikaların belirlenmesi, programlar aracılığı ile
ulusal stratejilerinin uygulanması ve sağlık hizmetlerinin sunumundan sorumlu temel
devlet kurumudur (TÜBİTAK, 2003).
3.2.1. Sağlık Sisteminin Planlanması, Düzenlenmesi ve Yönetimi
Sağlık Bakanlığı, sağlık sektörü politika hedeflerinin belirlenmesinde veya
sağlık hizmetlerinin sunumunun planlanmasında sorumluluklara sahip olmakla birlikte,
günümüzde esas itibarıyla kendi çerçevesi altında sağlanan sağlık hizmetlerinin
yönetilmesi ile ilgilenmektedir. Üçüncü basamak sağlık hizmetleri kuruluşları olan
üniversite hastanelerinin durumu ise farklıdır. Her biri bağımsız bir kuruluştur ve
yatırımlar hariç her hangi bir merkezi planlama makamının yasal yönetimine tabi
değildir.
İllerde valiler ve il sağlık müdürleri, Sağlık Bakanlığı tarafından sunulan sağlık
hizmetlerinin yönetiminden sorumludur. İl sağlık müdürleri idari açılardan valiliğe,
teknik açıdan ise Sağlık Bakanlığı’na karşı sorumludur. DPT’nin iki ayrı planlama rolü
bulunmaktadır. DPT, 5 yıllık kalkınma planlarının hazırlanması yoluyla stratejik
planlamadan sorumlu olup aynı zamanda yatırım onayı ve planlanmasından da
sorumludur. DPT sağlık hizmetleri alanında yapılacak her türlü yeni yatırım için onayı
alınması gereken makamdır (Liu ve diğerleri,2005,14).
3.2.2.Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
Sağlık hizmetlerinin sunumunda en büyük rol kamuya aittir Şekil 14,
Türkiye'deki sağlık hizmetleri sunumunu açık bir şekilde ortaya koymaktadır. Buna
göre, kamu sektöründe sağlık harcaması yapan kuruluşlar, Sağlık Bakanlığı, SSK,
Bağ-Kur, Emekli Sandığı, Üniversiteler, Bakanlıklar, KİT'ler. Belediyeler ve Fon'lar
43
olarak karşımıza çıkmaktadır. Özel sektörde ise, özel hekim muayenehaneleri, özel
poliklinikler ve eczaneler bir yandan; özel hastaneler diğer yandan birinci ve ikinci
basamak sağlık hizmeti sunmaktadırlar. Sosyal Sigortalar Kurumu hastaneleri, Şubat
2005 tarihine kadar ikinci büyük hizmet sunucusu iken bu tarihten itibaren tüm
kurumları Sağlık Bakanlığına devredilmiştir (Yurdadoğ,2006,125)
Türkiye’de Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşlar
Kamu Sağlık Harcamaları Özel Sağlık Harcamaları
Sağlık SSK Üniversite Özel Has.Yabancı ÖzeMuayene
Bakanlığı Hastaneleri ve Azınlık Hast. Poliklinik,Ecz.
Diğer
M.S.B KİT’ler Bakanlıklar
Hane Halkı Harcamaları
Emekli
Sandığı Bağ-Kur Belediye Fonlar
Şekil 14: Türkiye’de Sağlık Hizmeti Veren Kuruluşlar
Kaynak: Tokat, Mehmet. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü,Türkiye’de Sağlık
Sektörünün Finansmanı, Ankara 1993:11
3.2.2.1. Sağlık Bakanlığı
Sağlık Bakanlığı birinci basamak sağlık hizmetleri, koruyucu sağlık hizmetleri
ve ana ve çocuk sağlığı hizmetlerinin temel sunucusudur. Bu hizmetler, 1961 yılında
Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanunu’na dayalı olarak ülke
genelinde açılmış olan sağlık ocakları ve sağlık evleri aracılığıyla sunulmaktadır.
Sağlık Bakanlığı’na bağlı 11.700 sağlık evi ve 5.840 sağlık ocağı bulunmaktadır.
Bakanlık ana-çocuk sağlığı hizmetleri ve diğer bazı temel koruyucu sağlık hizmetleri
için birçok dikey program yönetmektedir. Bu programların özellikle kentsel alanlarda
yürütülmesi için 295 ana ve çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi ile, 274 verem
savaş dispanseri ve az sayıda diğer uzmanlaşmış merkez ve dispanser bulunmaktadır
(Sağlık Bakanlığı, 2005). Sağlık Bakanlığı ayrıca toplam yatak kapasitesinin %67’sini
de işletmektedir, Sağlık Bakanlığı, 2005).
44
3.2.2.2. Milli Savunma Bakanlığı
Milli Savunma Bakanlığı temel olarak askeri personele ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilere hizmet veren 15.900 yatak kapasitesine sahip 42 hastane ile sağlık
hizmet ağı işletmektedir (Sağlık Bakanlığı, 2005). Bu hastanelerin kapasitelerinin %5’i
sivil hastalar için kullanılabilmektedir. Lisans ve yüksek lisans seviyesinde eğitim
veren iki tane Milli Savunma Bakanlığı hastanesi bulunmaktadır.
3.2.2.3. Üniversiteler
28.000 yatak kapasitesine sahip 53 üniversitenin temel sorumluluğu üçüncü
basamak sağlık hizmetlerini sunmak olmakla birlikte sevk sisteminin yetersizliği
nedeniyle bu hastaneler birinci basamak sağlık hizmetleri için de kullanılmakta ve bu
durum kaynakların verimsiz kullanımına yol açmaktadır. (Sağlık Bakanlığı,2005)
3.2.2.4. SSK
SSK daha önce de belirtildiği üzere 2005 yılına kadar, 136 hastane toplam
yatak kapasitesi içerisinde %16,1’lik pay) 209 sağlık istasyonu (kapsam olarak Sağlık
Bakanlığının sağlık evlerine benzeyen) ve 179 sağlık dispanserinden (Sağlık Bakanlığı
sağlık ocaklarına eşdeğer) oluşan önemli bir sağlık kurumları ağı işletmekteydi.
3.3. Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansmanı;
— Temelde vergi gelirleriyle finanse edilen Sağlık Bakanlığı, Milli Savunma
Bakanlığı, Üniversite Hastaneleri, diğer kamu kurumları ve aktif çalışan devlet
memurlarının sağlık harcamaları için kullanılan genel bütçe;
— Bağ-Kur, SSK, ve Emekli Sandığı üyelerinin aylık gelirlerinden kesilen sosyal
güvenlik katkıları;
— Özel sağlık kurumlarına ve Özel muayenehanelerinde hizmet veren hekimlere
doğrudan yapılan cepten ödemeler, özel sağlık sigortası primleri ile sağlanmaktadır.
(Liu ve diğerleri, 2005,19)
3.3.1.Devlet Bütçesi
Genel bütçe vergi gelirleri tarafından finanse edilen, kamunun vatandaşlarına
sağladığı sağlık hizmetlerinin temel finansman kaynağıdır. Türkiye’deki sağlık
45
politikalarını belirleyen en büyük sağlık hizmetleri sunucusu olan Sağlık Bakanlığının
gerçekleştirdiği harcamaların çok büyük kısmı genel devlet bütçesinden finanse
edilmektedir. Genel bütçe, Sağlık Bakanlığı hastaneleri bütçelerinin sadece %35’ini
karşılamakta ve aradaki fark döner sermaye yoluyla finanse edilmektedir (Kartal ve
diğerleri,2004). 1988 yılından itibaren lüks tüketim malları, yakıt, sigara, alkol, yeni
araç satışlarından fon vergisi kesilmek suretiyle Sağlık Bakanlığı’na ilave vergi geliri
sağlanmıştır. Sağlık Bakanlığı’nın üçüncü önemli gelir kaynağı döner sermayeler olup
sigortalılar ve bireyler bu fona ödeme yapmaktadırlar. Sağlıkta dönüşüm programı
çerçevesinde sağlık hizmetlerinin özerkleşmesi başlığı altında, hastanelerin döner
sermaye kanunlarında değişikliğe gidilmiş bu sayede hastanelerin döner sermayeleri
sağlık hizmetlerinin finansmanında önemli bir kaynak olmuştur. (Liu ve
diğerleri,2005,22)
3.3.2. Sosyal Güvenlik Katkıları
Tablo 5’te Türkiye’ de yaşayan ve bir tür sosyal güvenlik kapsamı altında
bulunan kişi sayısı verilmiştir. Devlet, sosyal güvenlik şemsiyesi altında yaşayan bu
vatandaşlarının ücretlerinden yapmış olduğu sosyal güvenlik kesintileri ile sağlık
hizmetlerinin finansmanı için kaynak yaratmaktadır. Bu kesintiler sadece çalışan
sigortalıdan ve işverenden yapılmakta olup bakmakla yükümlü olduğu kişilerden
herhangi bir kesinti yapılmamaktadır. Dolayısıyla sosyal güvenlik kapsamında olan
insanların çokluğu yüksek miktarda katkı anlamına gelmemektedir.
Tablo 5: Türkiye’deki Sosyal Güvenlik Kapsamı, 2004
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2005
SOSYAL GÜVENLİK
KURUMLARI
AKTİF
ÇALIŞANLAR
EMEKLİLER BAĞIMLILAR TOPLAM
SSK TOPLAM 6.952.848 4.120.866 26.771.763 37.845.477
T.C. EMEKLİ
SANDIĞI
2.404.091 2.679.679 5.444.240 10.528.010
BAĞ-KUR TOPLAMI 3.448.549 1.519.190 11.266.245 16.233.984
TOPLAM 12.878.900 8.394.102 43.635.910 64.908.912
46
SOSYAL GÜVENLİK KAPSAMI
BAĞ-KUR
%22,41
EMEKLİ SANDIĞI
(14.47)
SSK
(%52,62)
KAPSAM DIŞI
(%9,58) ÖZEL SANDIK
%0,92
Şekil 15 Sosyal Güvenlik Kapsamının Genel Görünüşü
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2005
3.3.2.1. Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)
SSK özel sektör çalışanlarına, kamu sektörü çalışanı olan işçilere ve tarım
sektöründeki çalışanları ile bütün bu üç grubun bakmakla yükümlü olduğu kişilere
emeklilik ve sağlık bakanlığı aracılığıyla sağlık hizmetleri sağlamaktadır. SSK, sağlık
hizmetleri ve emeklilik hizmetlerini adı altında mensuplarına iki ayrı hizmet
sunmaktadır. 2005 yılı itibariyle işçiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil
tahminen 37,9 milyon SSK’lı bulunmaktadır (SSK,2004). Ancak, SSK kapsamında
bulunan bireylerin tümünün sağlık harcamaları karşılanmamakta, sadece sağlık
karnesine sahip olan SSK’lıların sağlık harcamaları karşılanmaktadır. SSK sağlık
hizmetleri esas itibarıyla çalışanlar ve işverenler tarafından ödenen primler ile finanse
edilmektedir. Toplam SSK primi, çalışana ödenen maaşın %14’ü oranında hem işveren
ve hem de çalışan tarafından ödenmektedir. Buna ilave olarak, SSK sağlık sistemi
içerisinde ayakta hasta ilaçları için çalışanlardan %20, emeklilerden %10 oranında
katkı payı alınmaktadır. Kronik hastalıkları bulunan sigortalılar bu katkı payından
muaf tutulmaktadır.
3.3.2.2.Bağ-Kur
Yaklaşık olarak ülkenin 1/5’ini (15,8 milyon) kapsayan Bağ-Kur kendi adına
serbest olarak çalışan esnaf ve sanatkarı kapsamaktadır. Bağ-Kur sadece bu grup için
hizmet veren bir emeklilik fonu olmak amacıyla kurulmuşken 1988 yılından sonra
pilot illerden başlamak suretiyle sağlık sigortasını da kapsamına almıştır. Sağlık
47
sigorta programı şu anda tüm ülkeyi kapsamasına karşın katılım oranları son derece
düşüktür. Bağ-Kur’un 15,8 milyon üyesinden tahminen 9,8 milyonu sağlık karnesine
sahiptir ve aktif olarak sağlık sigortasından yararlanmaktadır (Bağ-Kur, 2005).
Üyelerin sağlık sigorta katkıları, %20’lik emeklilik ve diğer faydalar oranından
farklı olarak sigortalı bireylerin tahmini gelirinin %12’si olarak hesaplanmaktadır.
Tahmini gelir seviyesi, Maliye Bakanlığı tarafından belirlenen ve ücret ve fiyat
enflasyonunu kapsayan bir endeks uygulanmak yoluyla hesaplanmaktadır. Bağ-Kur
sağlık hizmetlerini doğrudan sunmamakta ancak kamu ve özel sektörde bulunan diğer
hizmet sunucuları ile sözleşmeler yapmaktadır. Geri ödeme düzeyleri sunucu tipine
göre değişmektedir. İlaç alımlarında aktif üyelerden %20 emekli üyelerden ise %10
düzeyinde bir katkı payı alınmaktadır (Liu ve diğerleri,2005,22).
3.3.2.3. Emekli Sandığı
Emekli Sandığı, emeklilik fonu, sağlık sigortasını bir arasa sunan bir sosyal
güvenlik kuruluşudur. Kurum, Maliye Bakanlığı’nın yönetimine denetimine tabi
olarak hizmet vermektedir. Emekli Sandığı, aktif çalışanların maaşlarından kesilen
%16’lık çalışan katkısı ve işveren durumundaki devletin %20’lik katkısı ile finanse
edilmektedir. Kurumun kaynaklarına zaman zaman devlet tarafından yapılan ilave
sübvansiyonlar verilen hizmetlerin kalitesinin arttırılması hedeflenmektedir. Emekli
Sandığı yatan ve ayakta tedavi edilen hastaların sağlık hizmetlerinin tamamını
karşılamakla birlikte geri kalan hizmetler için %20’lik bir ilaç ve protez katkı payının
ödenmesi gerekmektedir.
Hastanede yatış, bireyin devlet memurluğu içindeki derece kademesine
dayanmaktadır. Bağ- Kur’da olduğu gibi, Emekli Sandığı da sağlık kurumları
işletmemekte ancak kamu ve özel sağlık kurumlar ile sözleşmeler hizmet satın
almaktadır.
3.3.3. Özel Finansman
Sağlık hizmetlerinin finansmanında özel finansman önemli bir yer tutmaktadır.
Bu alanda yapılan harcamalar özel sigorta ve cepten ödemeler şeklinde karşımıza
çıkmaktadır.
48
3.3.3.1. Özel Sigorta
Türkiye’de özel sağlık sigortası uygulamasına 1990’lı yıllardan itibaren izin
verilmiştir. Türkiye özel sağlık sigorta şirketleri için cazip bir pazar olmakla beraber
mevcut durumda nüfusun sadece yaklaşık %1’i özel sağlık sigortası kapsamındadır. Şu
anda Türkiye’de 36 özel sigorta firması faaliyet göstermekte olup bu firmaların
gerçekleştirdiği faaliyetler sonucunda, 1991’de 25.000 ve 2003 yılı sonu itibariyle de
703.545’e özel sigorta kapsamına dahil olmuştur. Bu rakamın 2006 yılı sonu itibariyle
bir milyonu aşması öngörülmektedir. Katılımcıların %60’ı grup (işveren) sigortasında,
%40’ı ise bireysel sigortadadır. Özel sigorta kurumları buna ilave olarak, diş, ayakta
check-up ve göz hizmetleri gibi hizmetlerle kamunun sağladığı sağlık sigortasına ilave
sigorta sağlamaktadırlar.
3.3.3.2. Cepten Ödemeler ve Katkı Payı
İnsanların kendi gelirlerinden gerçekleştirdiği sağlık harcamaları cepten
ödemeler olarak adlandırılmaktadır. Kişiler satın aldıkları sağlık hizmetlerinin
tamamını ya da bir kısmını kendileri karşılamak durumunda kalabilmektedir. Cepten
yapılan ödemeler, kurumlara yapılan doğrudan ödemeler özel hekim ve, gönüllü sağlık
sigortalarına ödenen primler, ilaç ve hizmetlere yapılan katkı payları şeklinde olabilir.
Sağlık hizmetlerine ilişkin özel harcamalar düzenli olarak kayıt altına alınamadığı için
Türkiye’de cepten ödemelerin düzeyi ile ilgili güvenilir tahminlerde bulunmak zordur.
Ulusal Sağlık Hesapları çalışma sonuçları sağlığa yapılan cepten ödemelerin toplam
sağlık harcaması içindeki payının 2000 yılında %27,6, 2005 yılında %28,4 olduğunu
göstermektedir (RSHMM ,2006,4).
Yukarıda tanımlandığı üzere, Türkiye’de mevcut bütün sağlık sigortası
programları bir çeşit katılım payı veya maliyet paylaşımı sistemi içermektedir. Maliye
Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı bütün kamu sağlık kurumlarının ücret seviyelerini
belirlerken Türk Tabipleri Birliği özel kurumların minimum ücret seviyelerini
belirlemektedir. Bütün kamu sağlık sigorta fonlarında hastalar ilaçlar için %20’lik bir
katkı payı ödemektedirler. Bu oran emekli üyeler için %10 seviyesindedir. Ayrıca,
Yeşil Kart sahipleri için %20 oranında katkı payı öngören kanun 27 Nisan 2005
tarihinde kanunlaşmıştır. Özel sigorta poliçeleri farklılık göstermekle birlikte genel
olarak ayakta hasta bakımı, doğum hizmetleri ve ilaçlar için %20’lik bir katkı payı
almaktadırlar (Liu ve diğerleri 2005,24).
49
3.4. Türkiye’de Sağlık Harcamaları
Türkiye’nin sağlık harcamalarını yıllara göre incelediğimizde bir artış trendi
görürüz. 1995-2005 yılları arası gözlenen sağlık harcamalarındaki artışla birlikte
GSYİH içerisindeki sağlık harcamaları payı da artış göstermiştir. Sağlık harcamalarına
yönelik olarak yapılan projeksiyon çalışmalarına göre, 2006 yılında gerçekleşen sağlık
harcamalarının 44,8 milyar YTL olacağı öngörülmüştür (Sağlık Bakanlığı RSHMM
2006). Kişi başına sağlık harcaması ise, satın alma gücü paritesine göre 2005 yılında
580 ABD$ olmuştur.
Aşağıda Tablo 6’da 1990-2005 yılları arası sağlık harcamalarının genel
görünüşü verilmiştir. Bu tabloda ayrıca yapılan cari sağlık harcamalarının GSYİH’ ye
olan oranları ayrı bir sütunda sunularak yapılan sağlık harcamalarının büyüklüğü
hakkında fikir verilmesi amaçlanmıştır.
Tablo 6: Türkiye Sağlık Harcamaları ve Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki Payı
YILLAR TSH SH/GSYİH %
1990 13.920 3,6
1991 23.379 3,8
1992 43.200 3,8
1993 85.000 3,7
1994 160.000 3,6
1995 300.000 3,4
1996 550.000 3,9
1997 1.040.000 4,2
1998 1.944.800 4,8
1999 4.985.000 6,4
2000 8.248.000 6,6
2001 13.337.000 7,5
2002 20.524.000 7,4
2003 27.259.000 7,6
2004 33.005.000 7,7
2005 37.083.000 7,6
Kaynak: RSHMM 2006,OECD Health Data ve Yıldırım, S.,"Sağlık Hizmetlerinde Harcama ve Maliyet
Analizi", DPT Yayın No:2350, Ankara, 1994 verileriyle hazırlanmıştır
3.4.1.Kamu Sektörü Sağlık Harcamaları
Türkiye’de, daha önce açıklandığı üzere sağlık harcaması yapan kamu
kurumları Sağlık Bakanlığı, SSK, Bağ-kur, Emekli Sandığı, Bakanlıklar, KİT’ler,
Üniversiteler, Belediyeler ve çeşitli fon kuruluşlarıdır. Türkiye’de kamu sektörünün
50
yapmış olduğu sağlık harcamaları toplam sağlık harcamaları içerisinde önemli bir yer
tutar. Aşağıda Şekil 16’ da kamu kesiminin gerçekleştirmiş olduğu sağlık
harcamalarının toplam sağlık harcamaları içerisindeki payı görülmektedir.
61,00 62,90 67,00 66,40 68,90 70,30 69,20 71,60 71,90
61,10 62,90 68,20 70,40 71,60 72,10
39,00 37,10 33,00 33,60 31,10 29,70 30,80 28,40 28,10
38,90 37,10 31,80 29,60 28,40 27,90
0
20
40
60
80
100
120
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
KAMU DİĞER
Şekil 16: Türkiye Kamu Sağlık Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları İçerisindeki Payı
1990-2004
Kaynak: OECD Health Data 2006
1990 yılında % 61 olan kamu sağlık harcamaları 2004 yılı sonunda % 16,3’lük
artış göstererek 72,1 olmuştur. 1990 ile 2004 yılları arasındaki kamu sağlık
harcamaları incelendiğinde kamu kesiminin toplam sağlık harcamalarının yaklaşık
olarak 2/3’ünü gerçekleştirdiği görülür.
3.4.1.1.Sağlık Bakanlığı Harcamaları
Türkiye’nin sağlık politikalarını yürütmekle görevli olan Sağlık Bakanlığı
koruyucu sağlık hizmetleri yanında ikinci basamak sağlık hizmetlerini de sunan en
önemli kuruluştur. Birinci basamak ve koruyucu sağlık hizmetleri ile sağlığın
geliştirilmesi ve topluma dayalı sağlık hizmetlerini sunma zorunluluğu bulunan
kuruluşlardır (Yurdadoğ,2006,146).
Devlet memurları, emekliler ve sağlık güvencesi altında olmayan tüm halka
hizmet veren Sağlık Bakanlığı’nın harcamaları genel bütçe ödemeleri, döner sermaye
gelirleri ve fon gelirlerinden karşılanmaktadır. Sağlık Bakanlığı harcamalarının temel
kaynağını genel bütçe gelirleri oluşturmaktadır. 1992 yılında toplam harcamaların
%80’ini oluşturan genel bütçenin payı 2001 yılında %57.5’e kadar gerilemiştir. Buna
karşılık, kullanıcıların ödemelerinden oluşan döner sermaye gelirlerinin payı da hızla
51
artmıştır. (DPT 2005) Şekil 17’de yıllar içinde Sağlık Bakanlığı bütçesinin GSYİH
içindeki yüzdesinin gelişimi yer almaktadır. Şekilde görüldüğü gibi Sağlık Bakanlığı
bütçesinin GSYİH’dan aldığı pay sürekli artmaktadır.
0,61 0,64 0,68
0,73
0,84 0,84
0,72
0,85
1,00
1,06
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Şekil 17: Sağlık Bakanlığı Bütçesinin GSYİH İçindeki Payı (1995-2004)
Kaynak: T.C. Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü. Bütçe İstatistikleri , Mali
Raporlama - Sağlık Hizmetlerine Analitik Bakış: Bütçe Büyüklükleri
Sağlık Bakanlığının finansman kaynaklarının çok önemi bölümünü oluşturan
Konsolide Bütçeden tahsis edilen kaynak, Şekil 18’ de görüldüğü gibi geçmiş yıllarda
oransal olarak azalmalar göstermiştir. 2004 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programının
başlaması ile birlikte oransal olarak az da olsa artmaya başlamış ve 2004 yılında % 3,0
2005 yılında ise %3,5 düzeylerine ulaşmıştır. Son yıllarda değişmeye başlayan bu
durum Türkiye’de sağlık sektörüne verilen önemin de bir göstergesi olarak kabul
edilebilir (Yurdadoğ,2006,146).
3,7 3,6
2,8
3,2
2,6
2,8
2,3
2,6
2,4 2,4
3
3,5
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Şekil 18: Sağlık Bakanlığı Bütçesinin Konsolide Devlet Bütçesi İçindeki Oranı (%),1995-2004
Kaynak: T.C. Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü. Bütçe İstatistikleri , Mali
Raporlama - Sağlık Hizmetlerine Analitik Bakış: Bütçe Büyüklükleri
http://www.bumko.gov.tr/istatistik/MaliRaporlama/Saglik/ButceBuyukluk.htm (22 Ekim 2006)
52
3.4.1.2. Sosyal Güvenlik Fonları Sağlık Harcamaları
Türkiye’de SSK, Bağ-kur ve Emekli Sandığı sosyal güvenlik fonları
kapsamında değerlendirilmektedir. SSK özel sektörde çalışanları ve kamu
sektöründeki işçileri, Bağ-Kur esnaf-sanatkar ve kendi namına çalışan kişileri, Emekli
Sandığı ise emekli devlet memurlarını ile aktif olarak çalışan devlet memurlarını
kapsamaktadır. Ayrıca bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler de dolaylı olarak
kapsam içinde yer almaktadır. Türkiye’de sağlık sisteminin kapsayıcılığı
incelendiğinde 2005 yılı itibariyle nüfusun %87’lik kısmının sağlık hizmetleri
bakımından sosyal güvenlik kapsamında olduğu söylenebilir. (Yurdadoğ,2006,1479)
Sağlıkta dönüşüm programı dahilinde, “Herkese Sosyal Güvenlik” başlığı
altında planlanan faaliyetler doğrultusunda; sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı
altında toplanması, uzun vadeli sigorta programları ile kısa vadeli sigorta
programlarının birbirinden ayrılması ve genel sağlık sigortasının kurulması amacıyla
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından sosyal güvenlik sisteminin yeniden
yapılandırılması konusunda çalışmalar başlatılmıştır. Ayrıca, genel sağlık sigortasının
oluşturulması, sosyal güvenlik kuruluşlarının kurumsal kapasitelerinin güçlendirilmesi
ile sağlık ve sosyal güvenlik bilgi sisteminin oluşturulması Sağlıkta Dönüşüm Projesi
içerisinde de yer almaktadır (DPT, 2005).
3.4.1.2.1. Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Harcamaları
Sosyal Sigortalar Kurumu Sosyal Sigortalar Kanununa göre bir hizmet akdine
bağlı olarak çalışan sigortalılara, emeklilere, dul ve yetimler ile sigortalıların bakmakla
yükümlü olduğu aile bireylerine sağlık hizmetleri sağlamakla yükümlüdür. 19 şubat
2005 tarihine kadar kendi bünyesindeki sağlık tesislerinde sigortalılarına sağlık
hizmeti sunan SSK, Sağlık Bakanlığı-SSK Ortak Kullanım Protokolünün
imzalanmasından sonra bu hizmetleri satın alma yoluna gitmiştir. İmzalanan bu
protokolden sonra SSK sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devir işlemleri
tamamlanmış, SSK sağlık hizmetleri karşılığı ödemeler yaparak Sağlık Bakanlığından
hizmet satın almaya başlamıştır. SSK’nın sağlık harcamaları ve finansman dengesi
Tablo 7’de sunulmuştur.
53
Tablo 7: SSK Sağlık Harcamaları , 1995-2005
YILLAR
KURUMUN
SAĞLIK
TESİSLERİ
GİDERLERİ
DIŞARIDAN
SATIN ALINAN
HİZMET
TOPLAM
1995 34.746,8 10.007,7 44.754,5
1996 66.029,5 21.907,7 87.937,2
1997 146.513,7 52.716,6 199.230,3
1998 295.013,3 111.167,2 406.180,5
1999 525.626,2 223.073,3 748.699,5
2000 872.956,2 407.232,6 1.280.188,8
2001 1.527.662,8 730.294,8 2.257.957,6
2002 2.532.071,1 1.062.279,0 3.594.350,1
2003 3.485.630,5 1.495.563,2 4.981.193,7
2004 4.024.229,1 2.611.461,9 6.635.691,0
2005 1.568.922,0 6.613.348,0 8.182.270,0
Kaynak: SSK. 2005 Yılı Çalışma Raporu
http://www.ssk.gov.tr/sskdownloads/anasayfa/istatistik/ekim_2005.xls
Tablo 7’de görüldüğü gibi, SSK tarafından gerçekleştirilen toplam sağlık
harcaması, 2001 yılında 2.257 trilyon T.L. dolayında iken, hızla artarak % 59,2 yıllık
artışla 2002 yılında 3.594 trilyon TL, % 38,6 yıllık artışla 2003 yılında da 4.981 trilyon
T.L. dolayına ve % 33,2 yıllık artışla 2004 yılında ise 6.635 trilyon T.L.’sına
yükselmiş 2005 yılı sonu itibariyle 8.812.270 milyar YTL olarak gerçekleşmiştir.
Tablo 7, 2004 yılında SSK sağlık harcamalarının çok önemli bir kısmının
(%60,6) kendi sağlık tesislerinde gerçekleştirilmiş olduğunu da göstermektedir. Kurum
dışı sağlık harcamalarının geriye kalan kısmının yaklaşık % 29’u hariçteki sağlık
tesislerine, % 10,4’ü ise anlaşmalı hekimlere yapılmaktadır.
SSK kurum dışı sağlık harcamalarında zaman içerisinde yapılan anlaşmalarla
hızlı bir artış görülmektedir. 2003 yılında hariçte yaptırılan tedavi harcamaları 1.5
trilyon T.L. iken, 2004 yılında % 75 artarak 2.6trilyon T.L.’ye yükselmiştir. 2005
yılında SSK sağlık tesislerinin sağlık bakanlığına devredilmesiyle kurum sağlık
harcamalarının %80’ini sağlık hizmetleri satın almak için gerçekleştirmiştir. SSK
toplam sağlık harcamaları içerisinde ilaç harcamalarının % 40’lar gibi büyük bir
oranda olması dikkat çeken diğer bir konudur. (SSK. 2005 Yılı Çalışma Raporu)
54
3.4.1.2.2. Bağ-Kur Sağlık Harcamaları
1972 yılında 1479 Sayılı yasaya göre bağımsız çalışanlara sigorta hizmetleri
vermek üzere kurulan BAĞ-KUR, 1985 yılından itibaren pilot bölgelerde sağlık
hizmetleri de vermeye başlamıl ve bu hizmetleri kademeli olarak geliştirerek 1988 yılı
sonunda tüm mensuplarına yaygınlaştırmıştır. Bağ-Kur da SSK gibi sağlık hizmetlerini
satın alma yoluyla sağlayıp, sigortalılardan topladığı sağlık primleriyle bu hizmetleri
finanse etmeye çalışmaktadır .
Tablo 8’de görüldüğü gibi, 1995 yılında 8.045 milyar TL dolayında olan
toplam sağlık harcaması, SSK ve Sağlık Bakanlığı harcamalarına göre çok daha hızlı
bir artış kaydederek 1996 yılında 18.4 trilyon TL, 1998 yılında 201.3 trilyon TL ,2001
yılında 1,2 trilyon T.L. ve 2004 yılında ise 3.7 trilyon T.L. dolayına yükselmiştir . Bu
harcamaların dağılımına gelince 2005 yılında harcamaların %37,8’ini hastane
harcamaları oluştururken % 62,2’sini ilaç ve tıbbi malzeme harcamaları
oluşturmaktadır.
Tablo 8: Bağ-Kur 'un Toplam Sağlık Harcamaları 1995-2005 (YTL.)
HARCAMALAR
Yıllar İlaç Optik Medikal Şahıs Toplam Yıl Art.(%)
1995 3489 87 5 1895 8.045
1996 9.195 154 9 3.339 18.412 129
1997 24.971 485 29 10.523 54.500 196
1998 121.417 1.183 72 25.663 201.254 269,3
1999 231.419 1.831 111 39.729 413.417 105,4
2000 458.336 4.401 2.946 49.008 730.291 76,6
2001 780.446 6.671 8.977 102.712 1.228.806 68,3
2002 1.321.532 12.520 9.272 159.071 2.195.295 78,7
2003 1.997.220 25.975 8.532 185.694 3.183.120 45
2004 2.187.971 28.811 8.545 225.473 3.719.300 16,8
2005 1.840.940 25.923 18.867 376.048 3.625.815 -2,5
Kaynak: BORA, Serdar. Kamuda Yeniden Yapılanmada Sağlık Sisteminin İzlenmesi, Değerlendirilmesi ve
Performans Yönetimi, Bağ-Kur Genel Müdürlüğü Sağlık İşleri Daire Başkanlığı Sunumu, Kızılcahamam , 26-27
Eylül 2005 http://www.sabem.saglik.gov.tr/forum/ezadmin/htmlarea/files/documents/2484.pdf
55
Bağ-Kur sağlık harcamalarında zaman içerisinde radikal artışlar gözlensede
2004 yılı sonrasında eşdeğer ilaç uygulamasına geçilmesiyle önemli tasarruflar
sağlanmış, hızlı yükselişin önüne geçilmiştir.
Bağ-Kur sağlık prim gelirleriyle, sağlık harcamaları dengesi de Tablo 9’da
görülmektedir. 1986 yılında 0.5 milyar TL olan sağlık harcamasına karşılık elde edilen
prim gelirleri 5.7 trilyon TL dolayında olmuştur. İlerleyen yıllarda da, giderek azalan
bir seyir takip etmekle birlikte yine prim gelirlerinin fazla olduğu gözlenirken, 1995
yılından itibaren denge hızla açık vermeye başlamış ve toplanan sağlık sigortası
primleri sağlık giderlerini karşılamamaya başlamıştır. 1995 yılında gerçekleşen
gelirleri, sağlık harcamalarının %91,9’unu karşılamakta iken, bu oran 1997’de
%79.4’ünü, 1998 yılında da %37.7’sini ve 2004 yılına bakıldığında ise %52,8’ini
karşılayabilmektedir.
Tablo 9: Bağ-Kur Sağlık Prim Gelir-Gider Dengesi (Milyar TL), 1986-2004
Yıllar Prim Tahsilatı
(Milyar T.L.)
Sağlık Harcaması
(Milyar T.L.)
Karşılama Oranı
%
1986 5,7 0,5 1140,0
1990 307,3 277,5 110,7
1991 480,2 421,6 113,9
1992 1.463,6 524,2 279,2
1993 1.782,1 1.060,8 168,0
1994 3.778,1 2.987,2 126,5
1995 7.396,0 8.044,7 91,9
1996 15.162,9 18.411,9 82,4
1997 43.269,6 54.499,5 79,4
1998 75.973,1 201.254,1 37,7
1999 142.706,5 413.417,2 34,5
2000 285.075,0 730.295,6 39,0
2001 518.815,7 1.228.848,9 42,2
2002 964.303,0 2.195.308,2 43,9
2003 1.410.561,1 3.183.146,3 44,3
2004 1.965.189,0 3.719.356,0 52,8
Kaynak: BORA, Serdar. Kamuda Yeniden Yapılanmada Sağlık Sisteminin İzlenmesi, Değerlendirilmesi
ve Performans Yönetimi, Bağ-Kur Genel Müdürlüğü Sağlık İşleri Daire Başkanlığı Sunumu,
Kızılcahamam , 26-27 Eylül 2005
http://www.sabem.saglik.gov.tr/forum/ezadmin/htmlarea/files/documents/2484.pdf
56
3.4.1.2.3. Emekli Sandığı Sağlık Harcamaları
657 Sayılı Devlet Personel Kanununa göre çalışan devlet memurlarının
emeklileri, dul ve yetimleri ile bunların bağımlılarına sağlık kuruluşlarından satın alma
yöntemi ile sağlık hizmeti sağlayan Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK gibi bir finans
kurumu özelliğindedir. Emekli Sandığının finansman kaynağının aktif memurlardan
alınan primler olmasına rağmen, bu kurum sağlık primi adı altında bir prim
almamaktadır. Yani emeklilik primi altında tek bir kalemde alınan primler çalışanlara
emeklilik dönemlerinde maaş imkanı sağlarken, aynı zamanda bu primler sağlık
hizmetlerinin finansmanı için de kullanılmaktadır. Günümüzde Emekli Sandığı
bütçesine, sanki devlet bütçesiyle birleşikmiş gibi bir yapı kazandırılmış ve kurumun
bütçesindeki açıklar otomatik olarak genel bütçeden karşılanmaktadır.
Tablo 10’da 1995-2005 yılları arasında gerçekleşen Emekli Sandığı
harcamalarını birlikte sunulmuştur.
Tablo 10: Emekli Sandığı Sağlık Harcamaları ve Dağılımı (1995-2005)
Yıllar Dosya Sayısı Dosya Başına
Sağlık Ödemesi
Bir Önceki
Yıla Göre
Artış %
Toplam Sağlık
Harcaması
1995 828.553 444 17.858.065
1996 920.572 474 93,9 34.625.900
1997 952.360 579 142,7 84.040.546
1998 1.036.501 577 122,6 187.040.519
1999 1.121.643 595 92,6 360.267.000
2000 1.186.139 782 72,9 623.072.600
2001 1.266.626 597 74,8 1.089.395.190
2002 1.359.875 826 68,9 1.840.221.231
2003 1.446.420 1.237 35,8 2.498.189.724
2004 1.464.480 1.345 11,9 2.795.695.601
2005 1.481.243 1.470 4,3 2.917.045.576
Kaynak: T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü. Sağlık İstatistikleri 2005
http://www.emekli.gov.tr/ISTATISTIK/saglik.html#s2
57
Tabloda görüldüğü üzere Emekli Sandığı sağlık harcamaları zaman içerisinde
sürekli artış göstermiştir. Geçen on yıllık sürede dosya sayısında radikal artışlar
görülmemesine rağmen sağlık harcamalarında 1997 ve 1998 yıllarında radikal artışlar
gözlenmiştir. Sağlıkta dönüşüm programının uygulanmasını takiben alınan tasarruf
önlemleriyle, 2002 yılı sonrası Emekli Sandığı sağlık harcamalarında hızlı artış
önlenmiştir. 2002 yılında cari fiyatlarla 1.840 trilyon T.L. düzeyinde olan Emekli
Sandığı sağlık harcamaları % 69 yıllık artış göstererek 2003 yılında 2.498 trilyon T.L.,
% 36 yıllık artış göstererek 2004 yılında 2.795 trilyon TL ve azalan bir oranda % 12
yıllık artış göstererek 2005 yılında da 2.917 trilyon T.L. düzeyinde gerçekleşmiştir.
3.4.1.3. Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Fonları Dışında Kalan Birimlerin
Sağlık Harcamaları
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin sunumunda Sağlık Bakanlığı ve Sosyal
Güvenlik Kuruluşları yanında bakanlıklar, üniversiteler, KİT’ler, belediyeler ve fonlar
da önemli role sahiptir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin finansmanında ve üçüncü
basamak sağlık hizmetleri sunumunda önemli rol üstlenen üniversiteler katma bütçeli
idareler olmaları itibarı ile hem katma bütçeden pay almakta hem de ürettikleri
hizmetler karşılığında elde ettikleri gelirleri döner sermayelerinde değerlenmektedir.
Üniversite hastanelerinin hizmet sunumu yanında en önemli özelliği uygulama ve
araştırma merkezleri olarak tıp eğitimi de vermeleridir.
Üniversite hastanelerinin Yüksek Öğretim Kurulu (YÖK) aracılığıyla yapılan
genel bütçe ödenekleri ve üniversite döner sermayeleri olmak üzere iki ana finansman
kaynağı bulunmaktadır. Genel bütçe ödenekleri yatırım amaçlı kullanıldıkları gibi cari
harcamalar için de kullanılabilmektedir. Devlet hastanelerinden farklı olarak döner
sermaye gelirleri rasyonel fiyatlandırma politikalarıyla oldukça güçlendirilmiştir.
Üniversite hastaneleri, yatırım harcamalarında DPT'nin, döner sermaye kaynaklı
harcamalarda ise Maliye Bakanlığı’nın gözetim ve denetimi altındadır
(Yurdadoğ,2006,144)
3.4.2. Özel Sektör Sağlık Harcamaları
Özel sektör harcamaları, özel hastane harcamaları, hekim harcamaları, diş
hekimi harcamaları, özel ilaç harcamaları ve kamuya yapılan cepten ödemelerden
58
oluşmaktadır (Türkiye’de toplam sağlık harcamalarının küçümsenmeyecek kadar
önemli bir oranı özel sektör tarafından karşılanmaktadır. Mutlu ve Işık 2002,298).
Özel sektör özellikle ayakta teşhis ve tedavi hizmetleri bakımında önemli bir
paya sahiptir. Son yıllarda sosyal güvenlik fonlarınca kapsanan sigortalıların özel
sektöre ait sağlık hizmet birimlerinden yararlandırılması uygulaması özel sağlık
hizmetlerinin gelişmesini olumlu etkilemiştir.
Yataklı tedavi kurumlarında verilen çeşitli hizmetler yıllar itibarıyla
karşılaştırılıp incelendiğinde hem özel sektörde, hem de ülke genelinde sağlık hizmeti
sunumunda bir artış gözlenmektedir. Ancak özel sektör hizmet sunumundaki artış, ülke
genelindeki artıştan oldukça yüksektir. Bu aynı zamanda, özel sağlık kuruluşlarının,
gün geçtikçe pastadan daha çok pay alması anlamına gelmektedir. Elde edilebilecek bir
başka sonuç, ülke genelindeki sağlık hizmetlerindeki artışın yıllara göre dengeli
dağılımına karşın, özel sektördeki genişlemede son birkaç yılın rolü daha
belirgindir.(http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/ytkiy2004/)
Şekil 19’da görüldüğü üzere Türkiye’deki toplam sağlık harcaması çok büyük
oranda örgütlü kurumlarca finanse edilmektedir. Cepten yapılan ödemeler 2005 yılında
toplam sağlık harcamasının %22’sini oluşturmaktadır. Sosyal güvenlik kurumları
(toplam sağlık harcamasının %39’u) ve genel devlet (toplam sağlık harcamasının 33’ü)
harcamaları birleştirildiğinde, Türkiye’deki toplam sağlık harcamasının %72’si “kamu”
tarafından, geri kalanı özel sektör tarafından finanse edilmektedir. Bunlar arasında özel
sigorta kurumları ve şirketler (sağlık sigortası dışında) sağlık finansmanında küçük de
olsa rol oynamışlardır (Yurdadoğ,2006,154)
Özel sigorta şirketlerinin toplam sağlık harcamasındaki payı ise %4’ün biraz
üzerindedir. Türkiye’nin ekonomisi geliştikçe ve farklı sağlık ve sigorta ürünlerine olan
talep arttıkça bu iki sektörün ilave finansman sağlama konusundaki destekleri daha da
artabilir. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansmanında görev alan hane halkına hizmet
eden kar amacı gütmeyen sağlık kuruluşların payı % 2’dir.
59
0,39%
0,33%
0,22%
0,04% 0,02%
0
0,0005
0,001
0,0015
0,002
0,0025
0,003
0,0035
0,004
0,0045
SOSYAL
GÜVENLİK
GENEL DEVLET CEPTEN
ÖDEMELER
ÖZEL SİGORTA HHKAK'LAR*
Şekil 19: Türkiye’de Kaynak İtibariyle Toplam Sağlık Harcamaları (2005)
* Hane halkına Hizmet Eden Kar Amaçsız Kurumlar
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2005 verilerinden hazırlanmıştır.
3.5 Türkiye’de Gerçekleştirilen Sağlık Reformları
Sürekli olarak ekonomik, soysal ve kültürel değişimlerin yaşandığı dünyada,
çağın gerisinde kalmamak adına birçok konuda çağa uygun olarak gözden geçirmeler
ve düzenlemeler yapılmaktadır. Dünya genelinde kabul görmüş birçok doğru
değişmekte yeni uyarlamalarla modern bir görünüm kazanmaktadır. Sağlık
hizmetlerinde meydana gelen değişiklikler ve reform çalışmaları da çağın değişim
rüzgarında bir zorunluluk olarak görülmektedir. Sağlık hizmetleri maliyetlerinin süratle
artması, insanların yüksek beklentileri ve ülkelerin ödeme kapasitelerindeki sıkıntılar
sağlıkta reformu zorunlu kılan nedenlerdir. Türkiye’de sağlık güvencesi olmayan
nüfusun yüksek olması, mevcut sağlık sisteminden duyulan tatminsizlik ve kaynak
kullanımında ki verimsizlik sağlık sektöründe gerçekleşecek bir reformu zorunlu
kılarken ekonomide yaşanan dönüşüm çalışmaları ve uluslar arası ilişkiler bu sürecin
hızlanmasında temel etken olmuştur (Gümüşel B., 2006 Toplantı Sunumları)
Türk sağlık reformları diğer ülkelerde görülen reform çabalarına paralel olarak
1980’lerde başlamıştır. Reform konuları açısından diğer ülkelerde de çok genel
anlamda görülen sağlık hizmetlerinde devletin ve piyasanın değişen rolleri,
desantralizasyon (yerinden yönetim), tüketicilerin güçlendirilmesi ve halk sağlığının
rolü olarak dört temel konuyu kapsayan bir reform çerçevesi olduğu söylenebilir. Türk
sağlık sektöründe devletin ve piyasanın değişen rolleri konusunda köklü değişimler
60
olamamakla birlikte özel sektörün rolünün artırılmasına ilişkin eğilimler olduğu
söylenebilir(Yıldırım 2000).
Türkiye’de özellikle,
• kaynakların yetersizliği,
• hizmet kalitesinde istikrarsızlık,
• tıbbi standartlarda düşüş,
• kısıtlı arza rağmen kaynakların kötü kullanımı ve
• sağlık sisteminde düşük verimlilik
sağlık reformları’nın gerekçelerini oluşturmaktadır.
Türkiye Cumhuriyeti kuruluşundan 1980’lere kadar geçen dönemde, hizmetin
iyileştirilmesine yönelik sağlık alt yapısı ve örgütlenmeyle ilgili pek çok değişikliğe
tanık olunmuştur. Bu çabalar özellikle 80’li yıllardan itibaren yoğunluk kazanmıştır. Bu
çalışmalar sağlık sistemini oluşturan farklı bileşenler üzerinde yoğunlaşmakla birlikte,
1980 öncesi sağlık politikalarında kabul gören iyileştirmeye yönelik yaklaşımlardan öte
sağlık sisteminin tüm bileşenlerinde sorun görüldüğü ve sağlık sistemini değiştirmeye
yönelik reform düşüncesi ile harekete geçilmiştir. Sağlık dahil tüm sektörler bu
kararlardan etkilenmiştir. Sağlık sektörünü piyasa ekonomisine adapte edebilmek için
yapılan girişimlerden biri 1987 yılında, “Temel Sağlık Hizmetleri” yasasının
çıkarılması olmuştur. Ancak bu yasanın bazı önemli maddeleri Anayasa Mahkemesi
tarafından iptal edilmiştir. Yasa, halen yürürlükte olmasına rağmen uygulamaya
geçilmesi mümkün olmamıştır (BSS 2002 ,174).
Türkiye’de yaşanan sağlıkta reform çalışmalar 1990 yılından sonra ivme
kazanmıştır. 1990 yılında uluslar arası bir kurum (White Paper) ve Devlet Planlama
Teşkilatı (DPT) tarafından hazırlanan “Sağlık Sektörü Master Planı” çerçevesinde
Dünya bankası yardımıyla 1. Sağlık Projesi gerçekleştirilirken, 1991 yılında strateji ve
planlama geliştirme kurumunun kurulmasını ile birlikte 1992 yılında I. Ulusal Sağlık
kongresi gerçekleştirilmiştir. Sağlık güvencesi olmayan nüfusun güvence altına
alınması amacıyla 1992 de yeşil kart uygulamasına geçilmiş ve durumun
değerlendirilmesi için 1993 yılında 2. ulusal sağlık kongresi gerçekleştirilmiştir. Geçen
zaman içerisinde sağlık sektörünün kapasite durumu değerlendirilmiş ve 1994 yılında
bu konunun temel alındığı 2. Sağlık Projesi gerçekleştirilmiştir. Bu projenin ardından
61
son olarak 2003 yılında yine sağlıkta dönüşüm programı uygulanmaya başlanmış sağlık
ile ilgili uygulanması düşünülen projeler bu program altında gerçekleştirilmeye
başlanmıştır (Yurdadoğ,2006,162) .
Dünya bankası desteği ile gerçekleştirilen sağlıkta dönüşüm programı ile sağlık
hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi,
finansmanının sağlanması ve sunulması amaçlanmıştır.
Sağlıkta Dönüşüm Programının bileşenlerini aşağıdaki gibi sıralamak
mümkündür;
• Sağlık Bakanlığına planlayıcı ve denetleyici bir yapının kazandırılması,
• Herkesi tek çatı altında toplayan genel sağlık sigortasının oluşturulması,
• Yaygın, erişilebilir sağlık hizmetinin sağlanması,
• Güçlendirilmiş temel sağlık hizmetlerinin sağlanması,
• Etkili, kademeli sevk zincirinin oluşturulması,
• Sağlık işletmelerinin idari ve mali özerkliğe sahip bir yapıya
dönüştürülmesi,
• Motivasyonu yüksek sağlık personelinin istihdam edilmesi,
• Sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumlarının oluşturulması,
• Kalite ve akreditasyonun sağlanması,
• Akılcı ilaç ve malzeme kullanımının sağlanması,
• Sağlık bilgi sisteminin oluşturularak veritabanı oluşturulmasıdır.
Sağlıkta dönüşüm programıyla, öncelikle sağlık hizmeti sunumunda ve verilen
sağlık hizmetlerinin finansmanında köklü değişikliklerin yapılması amaçlanmıştır. Bu
kapsamda aile hekimliği uygulaması başlatılarak fertlerin sağlık hizmetine
erişebilirliğinin artırılması ve aynı zamanda ikinci ve üçüncü basamaktaki yükün
hafifletilmesi amaçlanmıştır.
Sağlık hizmetlerinin finansmanı konusunda yapılacak reform çalışmalarıyla ise
gelirleri ile giderlerini karşılayabilen, verimlilik ve etkililik ilkelerine göre yönetilen,
idari ve mali açıdan özerk, kamu tüzel kişiliğine sahip işletmelerin oluşturulması
62
amaçlanmıştır. Bu alanda yapılan reform çalışmaları ile herkesi tek çatı altında toplayan
“Genel Sağlık Sigortası”nın kurulması da amaçlanmış bununla beraber hizmeti sunanla
finanse edenin birbirinden ayrılması da amaçlanmıştır. Bu konuda SSK hastanelerinin
sağlık bakanlığına devredilmesiyle ilk adım atılmıştır.
2003 yılından itibaren sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde gerçekleştirilen
reform çalışmaları sonucunda
• SSK ve diğer bazı kamu kurumlarının Sağlık Bakanlığına devredilmesi,
• Ölçülebilir Performansa Dayalı Ek Ödeme Yöntemine geçişin sağlanması,
• Devlet memurları ve Emekli Sandığı mensuplarının özel sağlık kuruluşlarından
yararlanmaya başlaması,
• Aile hekimliği pilot uygulamasının başlatılması (Düzce),
• Yeşil Kart sahiplerinin ayakta tedavi ve ilaç alımından yararlanmaya başlaması,
• Yeşil Kart sahiplerinden katılım payı alınmaya başlanması,
• SSK’lılar serbest eczanelerden yararlanmaya başlaması,
• Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasa Tasarısının TBMM’ye
gönderilmesi,
• Eşdeğer İlaç Uygulamasına Geçişin sağlanması
• İlaçta KDV indiriminin sağlanması
• Beşeri ve Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Karar çıkarılması
• İlaç Alım Protokolü’nün hayata geçirilmesi
• Beşeri Tıbbi Ürünlerin Sınıflandırılmasına Dair Yönetmeliğin çıkarılması
• 2006 yılı ilaç alım protokolünde revizyona gidilmesi çalışmaları
gerçekleştirilmiştir. (Gümüşel B., 2006 Toplantı Sunumları)
Sağlıkta dönüşüm projesinin tamamlanmasıyla birlikte, kamu sağlık programları
dışında hizmet sunumundan sorumlu olmayan ve daha ziyade politika belirleme ve
düzenleme ile ilgilenen daha çok yönlendiren konumda bir Sağlık Bakanlığı
beklenmektedir. (Rossetti 2004, 18).
63
3.6. Türkiye Sağlık Harcamalarının OECD Ülkeleri İle Karşılaştırılması
İkinci dünya savaşı sonrasında ülkelerin yaralarını sarma ve temel ihtiyaçlarını
karşılama çabaları, sağlığa ayrılan ödenekte önemli bir azalmayı da beraberinde
getirmiştir. 20.yy. son çeyreğinde ivme kazanan alt yapı çalışmaları sonrasında ise
dünya genelinde ve özellikle Avrupa’da sağlık harcamaları önemli artış eğilimleri
göstermiştir. (Govindaraj ve diğerleri, 2000,8).
Dünya Bankası tarafından 2003 yılında gerçekleştirilen ülkelerin sağlık
hesapları çalışması verilerine göre dünya genelinde kişi başına ortalama sağlık
harcaması 483 $’dır. Sanayileşmiş ve yüksek gelirli ülkelerde ortalama kişi başına 2500
$’ın üzerinde sağlık harcaması gerçekleşirken, az ve orta gelirli ülkelerde ortalama kişi
başına 200 $’ın altında bir sağlık harcaması gerçekleşmiştir. Ülkelerin gelir seviyesi ve
endüstrileşmesi yükseldikçe sağlık hizmetlerine daha çok kaynak ayrılmakta ve
dolayısı ile sağlık harcamaları da düşük gelirli ülkelere göre oldukça yüksek miktarda
gerçekleşmektedir (World Bank, 2003a: 94). Gelişmiş OECD ülkelerinin sağlık
harcamalarına baktığımızda, diğer dünya ülkelerinin sağlık harcamalarından çok daha
yüksek harcamaların gerçekleştiği görülmektedir (OECD Heath Data 2006). 2004
yılında OECD ülkeleri kişi başına ortalama 2437 $ sağlık harcaması gerçekleştirirken
ABD 6102 $ ile en yüksek kişi başı sağlık harcamasını gerçekleştirmiş, 5089 $’lık kişi
başı sağlık harcamasıyla Lüksemburg ve 4077 $’lık kişi başı sağlık harcamasıyla
İsviçre ABD’yi takip eden ülkeler olmuştur. OECD ülkeleri içerisinde daha az gelişmiş
olarak kabul edilen Kore 1149 $, Polonya 805 $, Meksika 662 $ kişi başı sağlık
harcaması gerçekleştirmiştir. Aynı yıl Türkiye gerçekleştirdiği 580 $’lık sağlık
harcamasıyla OECD ülkeleri arasında en düşük kişi başı sağlık harcamasını
gerçekleştiren ülke olmuştur. Şekil 20’de OECD ülkelerinde gerçekleşen, satın alma
gücü paritesine göre kişi başı sağlık harcamaları verilmiştir.
64
6102
3005 3124
1361
2881
2235
31593041
2094
2825
4077
2392
3331
2249
3165
1149
5089
1323
662
2550
3966
805
1813
777
580
20832162
2876 3044 2596
2546
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
ABD
Almanya
Avusturalya
Avusturya
Belçika
Çek Cumhuriyeti
Danimarka
Finlandiya
Fransa
Hollanda
İngiltere
İrlanda
İspanya
İsveç
İsviçre
İtalya
İzlanda
Japonya
Kanada
Kore
Lüksemburg
Macaristan
Meksika
OECD ORT.
Norveç
Polanya
Portekiz
Slovakya
Türkiye
Yeni Zelanda
Yunanistan
Şekil 20: OECD Ülkelerinin Kişi Başına Toplam Sağlık Harcamasının Satın Alma Gücü Paritesi
Açısından Karşılaştırmaları, 2004
Kaynak: OECD Health Data 2006
Ülkelerin GSYİH’larında meydana gelen artışlarla beraber toplam toplam sağlık
harcamalarında eş zamanlı artışlar görülmüştür. Şekil 21’de 27 OECD ülkesinde, 1994-
2004 yılları arasında gerçekleşen GSYİH artış ortalamaları ile ülkelerin
KBDSH’larında meydana gelen artışların ortalaması birlikte sunulmuştur.
0
2
4
6
8
10
12
A vu s t raly a
A vu st u ry a
B e lç ik a
K a n a d a
D an im a rk a
F in la n d iy a
F r a n s a
A lm an y a
Y u n a n .
İz la n d a
İr la n d a
İt a ly a
J a p o n y a
K o re
L ü k s em .
M e k s ik a
H o llan d a
Y e n i Z e l.
N o rve ç
P o lo n y a
P o r t e k iz
İs p a n y a
İs v e ç
İs v iç r e
T ü rk iy e
İn g ilt e r e
A B D
GSYİH ORT.ARTIŞ KBDSH ORT.ARTIŞ
Şekil 21: OECD Ülkeleri 1994-2004 Arası Ortalama GSYİH Artışı ile Kişi Başına Düşen Sağlık
Harcamalarındaki Ortalama Artışın İlişkilendirilmesi
Kaynak:OECD Health Data 2005 ve TÜİK 2005 verilerinden hazırlanmıştır.
65
Şekil 21’i incelediğimizde 1994-2004 yılları arasında en yüksek GSYİH artışı
ortalamasını sağlayan ilk beş ülkenin sırasıyla İrlanda, Kore, Lüksemburg, Türkiye ve
Polonya olduğu görülmektedir. Aynı dönemde OECD ülkelerini kaydettikleri KBDSH
artış ortalamalarına göre sıraladığımızda, yine bu beş ülkeyi en yüksek kişi başı sağlık
harcama artışları kaydeden ülkeler olarak görürüz. Dolayısıyla her iki veri
karşılaştırıldığında OECD ülkelerinin büyüme oranları ile yapılan kişi başı sağlık
harcamaları arasında doğru yönlü bir ilişkiden söz edebiliriz.
Türkiye son 1994-2004 yılları arasında en yüksek GSYİH artışı ortalaması
yakalayan dördüncü ülke olmuştur (Şekil 21). Türkiye’nin aynı dönemde toplam sağlık
harcamaları artışı ortalaması ise %10,7 ile OECD ülkeleri arasında en yüksek ülke artış
ortalamasıdır. Bu artışta son 10 yılda yaşanan iki ekonomik kriz sonucunda ithal sağlık
mallarının fiyatlarının yükselmesinin katkısı olsada, artan GSYİH nın toplam sağlık
harcamaları ile doğru yönlü bir ilişki içerisinde olduğunu söyleyebiliriz.
Şekil 22’de Türkiye’nin 1995-2005 yılları arası GSYİH ile sağlık harcaması
rakamlarındaki değişim birlikte sunulmuştur.1995 yılında 300.000 YTL olan toplam
sağlık harcamaları 2005 yılı itibariyle 123 katına çıkarak 37.083.000 YTL’sı olmuş,
1995 yılında 7.762.456.072 olan GSYİH, 2005 yılında 62 kat artarak 487.202.362.279
YTL olmuştur. (TÜİK 2005)
Şekil 22: Türkiye GSYİH Artışları İle Sağlık Harcamalarında Meydana Gelen Değişim 1995-2005
Kaynak: OECD Health Data,TÜİK 2005 verilerinden hazırlanmıştır.
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Cari Sağlık Har. GSYİH
66
OECD ülkelerinde GSYİH artışı ile beraber gelen sağlık harcamalarındaki artışı
açıklayan çeşitli görüşler vardır. Bu görüşlerden bir tanesi insanların artan gelirle
birlikte daha kaliteli hizmet alabilmek için daha profesyonel sağlık kuruluşlarına
müracaat etmeleridir. Alınacak olan hizmetin doğrudan yaşam kalitesini etkilemesinden
dolayı bu harcamalar için belirlenen bir üst limit bulunmamaktadır. Bir diğer görüş,
diğer tıbbi malzemeler ve özellikle ilaca yapılan harcama miktarının artan alım gücü ile
birlikte artmasıdır. Tıbbın, hastalıkları önleme, teşhis-tedavi olanaklarında kaydettiği
ilerlemeler satın alınabilecek sağlık hizmetlerine çeşitlilik getirmekte bununla beraber
AR-GE çalışmaları için daha fazla pay ayrılmakta ve alt yapı yatırımları artmaktadır.
Yapılan Ar-Ge çalışmaları sonrasında piyasaya çıkan yeni kuşak ilaçlar yüksek
düzeyde alım gücü gerektirmekte ve artan gelir sayesinde bu harcamalar
yapılabilmektedir (Sen1987,24).
Sağlık harcamalarının artan gelirle beraber artmasını açıklayan bir diğer görüş
ise nüfus içerisindeki yaşlı oranının her geçen gün yükselmesidir (OECD Health at A
galance,2005,90). OECD ülkelerinde artan gelirle birlikte insanların yaşam kalitesi
yükselmiş sağlık hizmetlerine ulaşım kolaylaşmış ve yeni kuşak ilaçların sayesinde
hastalıklarla mücadele daha da kolaylaşmıştır. Bütün bunların sonucunda insanların
yaşam sürelerinde kayda değer artışlar gözlenmiştir. Ülkelerin nüfusu içerisindeki yaşlı
oranı artması başka bir deyişle nüfusun yaşlanması, sağlık harcamalarının artmasına yol
açmaktadır. Geride kalan son 40 yılda tüm OECD ülkelerinde nüfus içerisindeki 65 yaş
ve üzeri insan sayısı artmıştır (http://www.oecd.org/document/). Bu eğilimin
önümüzdeki yıllarda devam etmesi beklenmektedir. Yaşlı kimselere sunulan sağlık
hizmetlerinin uzun vadeli bakım hizmetleri olduğu düşünülürse, sunulan sağlık
hizmetleri de süreklilik arz edecektir.
Şekil 23’de 1960 ile 2003 yılında OECD ülkelerindeki yaşlı sayısının genel
nüfusa oranı verilmiştir. 1960 yılında OECD ülkelerinde nüfus içerindeki yaşlı yüzdesi
% 9 iken bu oran 2003 yılı itibariyle % 14 olmuştur.
67
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
ABD
Avya
Avusturya
Belçika
Danimarka
Finlandiya
Fransa
Hollanda
İngiltere
İrlanda
İspanya
İsveç
İsviçre
İtalya
İzlanda
Japonya
Kanada
Lüksemburg
Macaristan
Norveç
OECD ORT
Polanya
Portekiz
Slovakya
Türkiye
Yunanistan
1960 2003
Şekil 23: Nüfus İçerisindeki 65 Üstü Yaşlı Yüzdesinin 1960-2003 Yılları Arasında ki Değişimi
Kaynak: OECD Health At a Glance 2005 Edition
OECD ülkeleri artana sağlık harcamalarının finansmanı için GSYİH’larından
her geçen yıl daha da fazla pay ayırmışlardır. Bu oran 1970 yılında ise %5’in biraz
üzerinde iken 1990 yılında %7,1, 2004 yılında %8,8 olmuştur (OECD Health at a
Glance indicators 2005,21). Şekil 24’de OECD ülkelerinin 2004 yılı itibariyle GSYİH’
larından sağlık harcamaları için ayırmış oldukları pay görülmektedir.
15,3
10,6
9,6 9,6
10,1
7,3
8,9
7,5
10,5
9,2
8,3
7,1
8,1
9,1
11,6
8,7
10,2
8,0
9,9
5,6
8,0 8,0
6,5
9,7
8,8
6,5
10,1
5,9
7,7
8,4
10
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ABD
Almanya
Avusturalya
Avusturya
Belçika
Çek Cumhuriyeti
Danimarka
Finlandiya
Fransa
Hollanda
İngiltere
İrlanda
İspanya
İsveç
İsviçre
İtalya
İzlanda
Japonya
Kanada
Kore
Lüksemburg
Macaristan
Meksika
Norveç
OECD ORT
Polanya
Portekiz
Slovakya
Türkiye
Yeni Zelanda
Yunanistan
% GSYİH
Şekil 24: OECD Ülkeleri Toplam Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki Oranı (%), 2004
Kaynak:OECD Health Data 2006
68
2004 yılı verilerine göre OECD ülkelerinin, GSMH’dan sağlık için ayırdıkları
paylara baktığımızda ABD %15,3 pay ile ilk sırada almaktadır. Türkiye 1998 yılında
sağlığa GSYİH’sının %4,8’ini ayırarak OECD ülkeleri arasında içinde sağlığa en az
payı ayıran ülke konumunda iken, 2004 yılında GSYİH’nın %7,7’sını toplam sağlık
harcamalarına ayırarak Polonya, Slovakya, Kore, İrlanda, Finlandiya, Çek Cumhuriyeti,
ve Meksika’nın önüne geçmiştir. Bununla birlikte sağlık için ayrılan bu pay OECD
ülkelerinin ortalamasından (%8,8) düşüktür.
3.7.Türkiye ve OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamalarının Yapısı
Bir ülkedeki mevcut sağlık sisteminin etkin bir şekilde yürüyüp yürümediğini
sorgularken bakılan göstergelerden bir tanesi de yapılan sağlık harcamalarının ne
şekilde dağıldığıdır. Türkiye’ de gerçekleştirilen sağlık harcamalarının analizi veri
kalitesinin düşük olması ve harcamaları gerçekleştiren kurumların geri bildirim
vermemesi nedeniyle etkin olarak yapılamamaktadır. Sağlık harcamaların
fonksiyonlarına göre dağılımı son olarak 2000 yılında TÜİK tarafından hesaplanarak
yayınlanmıştır. Tablo 11’ de Türkiye’de gerçekleştirilen sağlık harcamalarının
fonksiyonlarına göre dağılımı sunulmuştur.
Tablo 11:Türkiye Sağlık Harcamalarının Fonksiyonlara Göre Dağılımı (2000)
FONKSİYONLAR CARİ HARCAMA (%)
Yatan Hasta 19,02
Ayakta Hasta 28,44
Rehabilite Edici Hizmetler 0,88
Yardımcı Sağlık Hizmetleri 3,48
Ayakta Hastalara Verilen Tıbbi Malzemeler 27,8
Halk Sağlığı Hizmetleri 2,41
Sağlık Yönetimi 4,27
Sınıflanamayan Diğer Kategoriler 13,7
Toplam 100
Kaynak: TÜİK sağlık istatistikleri, http://www.tuik.gov.tr/PreIstatistikTablo.do?istab_id=417
Tablo 11’de görüldüğü üzere ayakta hasta hizmetleri ve tıbbi malzemeler 2000
yılında cari sağlık harcamasının %60’ına yakın bir bölümünü oluşturmuştur (ayakta
hasta hizmetleri ve tıbbi malzemeler için sırasıyla %28,44 ve %27,8). Tıbbi malzeme
69
sınıflaması ilaçlarla birlikte tıbbi sarf ve diğer tıbbi malzemeleri de içermektedir. Her
ne kadar ilaç harcamalarının yüzdesini tam olarak belirleyemesekte bu oranın %80
seviyesinde olduğu düşünülmektedir. Buna karşılık genelde çok kayda değer bir
maliyet oluşturacağı düşünülen yatan hasta bakımı, cari sağlık harcamasının sadece
%19,89’unu oluşturmaktadır. Ayrıca yatan hasta harcamaları da ilaç harcamalarını
içermektedir. Cari harcamanın sadece çok küçük bir bölümü (%2,41) halk sağlığı
hizmetleri için yapılmıştır.
Hastalıkların ortaya çıkmasının ardından tedavi edilmesi hem daha masraflı
olması, hem de iş gücü kaybına neden olması sebebiyle gelişmiş ülkelerde koruyucu
sağlık hizmetlerine daha çok ödenek ayrılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde gerçekleşen
sağlık yatırımları da, az gelişmiş ülkelere oranla daha yüksek miktarlarda
gerçekleşmektedir. Koruyucu sağlık hizmetlerine daha fazla harcama yapan ve sağlık
yatırımlarına öncelik veren ülkelerde, tıbbi malzeme-ilaç harcamaları ve ayakta tedavi
harcamaları daha düşük miktarlarda gerçekleşmektedir. Tablo 12’de OECD
ülkelerinden bazılarının, toplam sağlık harcamalarının fonksiyonel dağılımları
sunulmuştur.
Tablo 12: OECD Ülkeleri Toplam Sağlık Harcamalarının Fonksiyonel Dağılımları
Yatarak
Tedavi
Ayakta
Tedavi
Tıbbi
Malzeme
Koruyucu
S.H. Yatırım Diğer*
Almanya 31,1 19,8 18,9 4,6 2,8 22,8
Avusturya 41,5 30 17,3 0,6 7,1 3,5
Danimarka 53,5 25,2 11,6 0 2,8 6,9
Finlandiya 39,9 30,4 18,6 3,4 3 4,7
Fransa 42,8 22,5 23,8 2,5 2,5 5,9
Hollanda 49,2 14,7 14,8 4 4,9 12,4
İspanya 42,3 26,6 24,3 0,7 2,6 3,5
Italya 42,3 29,6 22,6 0,4 4,9 0,2
Kanada 42 25,7 16 6,7 3,8 5,8
İsviçre 44,2 27,7 12,6 2,4 2,6 10,5
Kore 28,1 42,6 15,9 3 5,1 5,3
Türkiye 19,02 28,44 27,8 2,41 4,27 18,07
*Evde bakım hizmetleri ve yönetim giderlerini içermektedir.
Kaynak: OECD HEALTH DATA 2002 4th edition verileriyle hazırlanmıştır.
70
OECD ülkelerinin toplam sağlık harcamaları fonksiyonel dağılımına göre
incelendiğinde, Türkiye %19,02’lik yatan hastalara sunulan tedavi hizmetleri
harcamaları payı ile en düşük, %27,80’lik ilaç kalemini de içinde bulunduran tıbbi
malzeme harcamaları payı ile en yüksek harcama yapan ülkedir.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Almanya
Avusturya
Danimarka
Finlandiya
Fransa
Hollanda
İspanya
Italya
Japonya
Kanada
Kore
Türkiye
%
Yatarak Tedavi. Ayakta Tedavi Tıbbi Malzem Diğer*
Şekil 25OECD Ülkeleri Toplam Sağlık Harcamalarının Fonksiyonel Dağılımı, 2000
*Diğer:Sağlık Yönetimi, evde bakım hizmetleri,yatırımlar ve koruyucu sağlık hizmetlerini içermektedir
Kaynak: OECD Health Data 2002
Ayakta tedavi için yapılan harcamaların temel unsurunun ilaç olduğunu
düşünürsek Türkiye gerçekleşen sağlık harcamalarının yarısından fazlası (% 56,2) ilaç
için yapılmaktadır. Türkiye’nin kısmen yaşlılara verilen sağlıkla ilgili evde bakım
harcamaları ile yönetim giderleri de diğer OECD ülkelerine göre daha yüksektir.
Yıllardır süregelen bu durum aynı zamanda sağlık harcamaları için ayrılan kaynakların
etkin kullanıp kullanılmadığı sorusunu da beraberinde getirmektedir. Türkiye’nin sağlık
harcamalarının büyük bir kısmını oluşturan ilaç harcamalarının yapısının incelenmesi,
her sene yüksek miktarlarda gerçekleşen ilaç harcamalarının altında yatan nedenlerin
araştırılması gerekmektedir. Yapılacak bu araştırma sayesinde sağlığa yapılan
harcamaların da amacına ulaşıp ulaşmadığı da büyük oranda belirlenebilir.
3.8 Türkiye ve OECD ülkelerinde Sağlık Harcamalarının Kamuya Getirdiği Yük
1994-2004 yılları arasında kamunun sağlık harcamalarının finansmanı için
yüklenmiş olduğu kısım GSYİH’nın % 2,5 ile % 5’i arasında değişmiştir. (OECD
71
Health Data). Türkiye de kamu tarafından karşılanan sağlık harcamalarının GSYİH
olan oranlarını OECD ülkelerinin oranları ile karşılaştırdığımızda bu oranlar kaygı
verici görünmemektedir (Top, Tarcan,2004,3). Diğer taraftan mevcut rakamlar OECD
ülkelerinin ortalamalarıyla karşılaştırıldığında bir benzerlik gösterse de arada sistem
farklılıklarından ortaya çıkan etkinlik farkı vardır. OECD ülkeleri sağlık harcamalarını
belirli bir program dahilinde gerçekleştirmektedir. Başka bir deyişle gelişmiş ülkelerde
sağlığa yapılan harcamaların bir yatırım olarak görülmesi, bu alana yapılan harcamalar
gerçekleştirilirken belirli politikalar izlenmesine neden olmaktadır. Bu ülkeler
hastalıkların tedavi maliyetlerinin yüksek olmasından dolayı yatırımlarını tedavi
hizmetlerinden çok koruyucu sağlık hizmetlerine kaydırmışlardır.
Aşağıda Şekil 26’da Türkiye’nin toplam sağlık harcamaları ile toplam kamu
sağlık harcamalarının GSYİH’ daki payları beraber sunulmuştur. Toplam sağlık
harcamalarının GSYİH içindeki payı son 10 yıllık periyotta iki kata yakın artış
gösterirken, GSYİH içerisindeki kamu sağlık harcamaları daha hızlı oranda artış
göstermiştir.
2,5 2,4 2,7 3 3,5 3,9 4,2
5,1 5,2 5,4 5,5
3,6 3,4
3,9 4,2
4,8
6,4 6,6
7,5 7,4 7,6 7,7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
KSH'nın GSYİH İçindeki Payı TSH'nın GSYİH'daki payı
Şekil 26: Toplam Kamu Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı (%), 1994-2004.
Kaynak: OECD Health Data ve RSHMM 2006 verilerinden hazırlanmıştır
2004 yılında OECD ülkelerinde toplam sağlık harcamalarının ortalama 71,6 sı
kamu kaynaklarından, %28,4’ünün ise özel kaynaklardan karşılanmıştır (OECD Health
Data 2006). OECD ülkelerinin çoğunda, sağlık sigortasının ya da sağlık hizmetlerinin
doğrudan kamu tarafından finanse edilmesi sonucu, ABD, Kore ve Meksika dışındaki
bütün ülkelerde sağlık harcamalarının en büyük bölümünü kamu sektörü tarafından
üstlenilmektedir.
72
1990-2005 yılları arası OECD ülkelerinde kamunun sağlık harcamaları artış
hızını incelendiğinde de 1990-1997 yılları arasında kamunun sağlık harcamalarında
ekonomik büyüme ile benzer ya da hatta daha düşük oranda artışlar gözlenirken, 1997-
2005 yılları arası tüm OECD ülkelerinde kamu sağlık harcamaları ekonomik
büyümeden daha hızlı bir oranda artış göstermiştir. OECD ülkelerinde ilaç faturalarının
ortalama %60’ı kamu fonlarından karşılanması nedeniyle ilaç harcamalarının hızla
artması toplam olarak sağlık harcamalarındaki genel artışın dolayısıyla kamu sağlık
harcamaları artışının ardında yatan başlıca etmen olmuştur. Bu dönem içerisinde OECD
ülkelerinin çoğunda ilaç harcamalarındaki artışın toplam sağlık harcamalarındaki artışı
geçtiğine tanık olunmuştur. ABD ve Avustralya’da ilaç harcamaları bu dönem
içerisinde toplam sağlık harcamalarındaki artış oranının iki katından çok artmıştır.
(Health at a Glance 2005) Tablo 13’de OECD ülkelerinin 1980-2004 yılları arası
yapılan sağlık harcamalarının kamuya getirdiği yük ortaya konmuştur (Health at a
Glance,2005).
Tablo 13:Toplam Sağlık Harcamaları İçerisinde Kamu Harcamalarının Payı (%)
Kaynak:OECD HEALTH DATA 2006 www.irdes.fr/ecosante/OCDE/431010.html
1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004
Avusturya 68,8 73,5 69.3 69,9 69,5 70,5 70,3 70,7
Kanada 75,6 74,5 71,4 70,3 69,9 69,6 70,1 69.8
Çek Cumh. 96,8 97,4 90,9 90,5 89,9 89,7 89.8 89.2
Danimarka 87,8 82,7 82,5 82,4 82,7 82,9 .. ..
Finlandiya 79,0 80,9 75,6 75,1 75,9 76,1 76,2 76,6
Fransa 80,1 76,6 76,3 75,8 75,9 78.1 78,3 78.4
Almanya 78,7 76,2 80,5 78,6 78,4 78,6 78,2 ..
Yunanistan 55,6 53,7 52,0 52.6 55.5 54.1 53.6 52.8
İzlanda 88,2 86,6 83,9 82,6 82,7 83,2 83,5 83.4
İrlanda 81,6 71.9 71,6 73,3 75,6 75,2 78,0 79,5
İtalya .. 79,1 71,9 73,5 75,8 75,4 75,1 76,4
Japonya 71,3 77,6 83.0 81,3 81,7 81,5 81.5 ..
Kore 33.4 38,5 35,3 46,2 51,9 50,6 50,7 49
Lüksemburg 92,8 93,1 92,4 89,3 87,9 90,3 90.6 90.4
Meksika .. 40,4 42,1 46,6 44,9 43,9 44,1 46,4
Yeni Zelanda 88,0 82,4 77,2 78,0 76,4 77,9 78,3 77,4
Norveç 85,1 82,8 84,2 82,5 83,6 83,5 83,7 83,5
Polonya .. 91,7 72,9 70,0 71,9 71.2 69,9 68,6
Portekiz 64,3 65,5 62.6 72.5 71.5 72.2 72.6 71.9
İspanya 79,9 78,7 72,2 71,6 71,2 71,3 70.4 70.9
İsveç 92,5 89,9 86,6 84,9 84,9 85,1 85,4 84.9
İsviçre .. 52,4 53.8 55,6 57,1 57,9 58,5 58.4
Türkiye 29,4 61,0 70,3 62,9 68,2 70,4 71,6 72,1
İngiltere 89,4 83,6 83,9 80,9 83,0 83,4 85,4 85,5
ABD 41,3 39,7 45,3 44,0 44,8 44,8 44,6 44,7
73
1990 sonrası yüksek gelirli birçok OECD ülkesi, gerçekleşen yüksek miktardaki
sağlık harcamalarının finansmanı sebebiyle kamuya binen yükü hafifletmek amacıyla
çeşitli çalışmalarda bulunmuşlardır. Özellikle ilaç harcamalarının azaltılmasına yönelik
tedbirler alınmış ve özel sigortanın teşvik edilmesi sonucu birçok OECD ülkesinde
kamu harcamalarında kayda değer tasarruflar sağlanmıştır. 1990- 2003 yılları arasında
Polonya kamu sağlık harcamalarını %21,8 azaltırken, Macaristan %16, İspanya %7,5,
Avusturya %5,9 tasarruf sağlamıştır. Söz konusu süre içerisinde Türkiye’de kamu
sağlık harcamalarında %1,9 luk artış gözlenmişti
74
4. BÖLÜM
TÜRKİYEDE İLAÇ SEKTÖRÜ VE İLAÇ HARCAMALARI
4.1. Türkiye’de İlaç Sektörü ve Pazarın Mevcut Durumu
Dünyadaki ilaç endüstrisine paralel aşamalar geçiren ve bugün uluslararası bir
düzeye ulaşmış olan Türkiye ilaç endüstrisinin gelişimi üç döneme ayrılabilir. Bunlar:
Cumhuriyet'ten önceki eczane dönemi, Cumhuriyet'ten II. Dünya Savaşı sonuna kadar
olan laboratuar dönemi ve II. Dünya Savaşı'ndan sonraki fabrika dönemidir.
Cumhuriyet öncesi dönemde kutulanmış ilaç yapımı eczanede başlamıştır.
1915'de ülkemizde üretici adedi 30'u bulmuş, ancak bazı ağrı kesiciler, kuvvet ilaçları
ve damlalar gibi sınırlı çeşitlerden ibaret kalmıştır. İhtiyaç duyulan diğer ilaçlar ithal
edilmiş, bunlar da kalite ve fiyat kontrolü yapılmadan ve ruhsata tabi tutulmadan satışa
çıkarılmıştır( İEİS,2005).
Cumhuriyet'in ilanından sonra, 1928'de çıkarılan 1262 sayılı kanunla, ilaç ithal
ve üretiminde devlet kontrolü kurulmuş, yerli üretimle ithal edilen ilaçlarla rekabet
imkanı sağlanınca ilaç endüstrisi gelişmeye başlamıştır.
2. Dünya Savaşı sırasında da, ilaç endüstrisinde imkansızlıklar devam etmiş
bununla birlikte yerli ilaç üretimi, az gelişmiş ülkelere oranla çok iyi sayılabilecek bir
düzeye ulaşmış, sıkıntılı savaş yıllarında ülke sağlığına büyük hizmetlerde
bulunulmuştur.
2. Dünya savaşını izleyen yıllarda, ilaç üreten laboratuarlar faaliyetlerini
geliştirmek imkanı bulmuşlar ve modern Türkiye ilaç endüstrisinin öncüleri olmuşlardır.
1952-1957 yılları arasındaki hızlı sanayileşme döneminde yurt ihtiyacının yüzde 60'ını
karşılayacak duruma gelmiştir (İEİS 2003).
Yüz yılı aşkın bir geçmişe sahip olan ve 1984 yılında yürürlüğe giren “İyi
Üretim Uygulamaları”nın gerektirdiği yatırımları yaparak gelişimini hızlandıran
Türkiye İlaç Endüstrisi, ilaç üretiminde AB ülkeleri ile karşılaştırılabilir bir düzeye
75
ulaşmıştır. İlaç endüstrisinde, diğer Avrupa ülkelerinde olduğu gibi uluslararası norm
ve standartlar uygulanmaktadır (DPT, 2001,1).
Türkiye, dünyada ilaç üretiminde kendine yeterli 18 ülkeden biridir. Türkiye
ilaç endüstrisi, son derece modern, uluslararası standartlarda üretim tesislerine sahiptir
ve bu tesislere her yıl yeni yatırımlar yapılmaktadır. Firmalar, üretim tesislerinde
orijinal ya da lisanslı ürünlerinin yanı sıra diğer firmaların ürünlerinin fason
üretimlerini de gerçekleştirmektedir.
İlaç endüstrisinde aktif faaliyet gösteren yerli veya yabancı sermayeli 300’ün
üzerinde firma bulunmaktadır. Türkiye’de bulunan yaklaşık 50 yabancı sermayeli
firmanın 11 tanesi kendi üretim tesislerini kurmuş ve üretimlerini kendi tesislerinde
sürdürmektedirler. Türk ilaç pazarında Mayıs 2005 itibariyle 1388 etken madde ve
farklı formlarda (yaklaşık 7000) 3667 ürün mevcuttur. Pazar tamamen markalı orijinal
ürünler ve markalı jenerik ürünlerden oluşmaktadır (İEİS 2005).
Türkiye’de ilaç sektörüne ilişkin düzenlemeler, 1928 tarihli ve 1262 sayılı
İspençiyarı ve Tıbbi Müstahzarlar Kanunu çerçevesinde gerçekleştirilmektedir. 1262
sayılı Kanuna göre, ilaç sektöründe ruhsatlandırma aşamasından fiyatlama aşamasına
kadar hemen hemen bütün faaliyetlerin düzenlenmesi ve denetlenmesi Sağlık
Bakanlığı’nın yetkisindedir. Sağlık Bakanlığı, bu yetkisini, kurmuş olduğu İlaç ve
Eczacılık Genel Müdürlüğü (İEGM) alt birimi aracılığıyla gerçekleştirmektedir. 1262
sayılı Kanuna göre Sağlık Bakanlığı’nın ilaç sektörü ile ilgili yetkileri şunlardır:
- Türkiye’de üretilecek ve ithal edilecek ilaçlara ruhsat düzenlemek,
- İlaç ve kozmetik ürünlerin başvurularını değerlendirmek,
- Eczane ve ecza depolarının ruhsatlarını düzenlemek,
- İlaç, ilaç hammaddesi ve kozmetik ürünler ile ilgili denetimleri yapmak ve
- İlaç fiyatlarını belirlemektir.
Sağlık Bakanlığı sahip olduğu geniş yetkilerle ilaç sektörünün sıkı denetim
altında tutmaktadır. Bu düzenlemelerden bazıları, dünyada genelinde kabul görmüş ve
ürün olarak ilacın pazara sunulabilmesi için yapılması zorunlu olan düzenlemelerken,
bazıları ise yalnızca katı fiyat kontrollerinin hüküm sürdüğü ülkelerde gözlemlenen
76
düzenlemelerdir. Türk ilaç sektöründe, fiyat rekabeti ile doğrudan ya da dolaylı olarak
ilişkili olan düzenlemeler, diğer ülkelerde de olduğu gibi; fiyatlandırma, ruhsatlandırma
ve dağıtım kanallarının faaliyetlerinin serbestliği ile ilişkilidir (Karakoç ,2005,22).
4.2.Türkiye İlaç Harcamalarının Genel Görünümü
Türkiye de kişilerin yapmış oldukları sağlık harcamaları incelendiğinde oldukça
çarpıcı bir sonuçla karşılaşılmaktadır. Yapılan sağlık harcamalarının neredeyse 2/3’ünü
ilaç harcamaları oluşturmaktadır (TÜİK 2005). Kayıt altındaki ilaç harcamaları verilerine
baktığımızda sosyal güvenlik kurumlarının yapmış olduğu ilaç harcamaları bu bilgiyi
ortaya koymaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumları ve diğer kamu kurumlarının 2006 yılı
sonu itibariyle, ilaç ürünleri için yaklaşık sekiz milyar Yeni Türk Lirası (beş milyar
dolar) ilaç harcaması gerçekleştireceği tahmin edilmektedir. Sosyal Güvenlik
Kurumlarının toplam sağlık harcamaları içinde ilaç giderlerinin payı yaklaşık %45-55
arasında seyretmektedir. Başka bir ifade ile Sosyal Güvenlik Kurumları sağlık
harcamaları için ayırdığı ödeneğin yaklaşık olarak yarısını ilaç ürünleri için
kullanmaktadır. 1998-2005 döneminde Bağ-Kur ve Emekli Sandığı tarafından
gerçekleştirilen ilaç harcaması, bu iki kurumun toplam sağlık harcamasının %50-55’ini
oluştururken, SSK hastanelerinin sağlık bakanlığına devredilene kadar olan sürede
yapmış oldukları ilaç harcamaları, kurumun toplam sağlık harcamasının %33-38’ini
oluşturmuştur. 1998-2005 yılları arasında Devlet memurları ve bağımlıları için yapılan
ilaç harcamaları ise toplam sağlık harcamasının %52 gibi büyük bir kısmını
oluşturmaktadır. (Sağlık Bakanlığı 2005)
İlaç harcamalarının bu denli yüksek olması nedeniyle yapılan düzenlemeler
sonrasında, ilaç satışlarının büyük ölçüde bilgisayarlı kayıt sistemi altına alınması, ilaç
harcamalarının toplam sağlık harcamaları içerisindeki payını % 45 seviyesine indirmiş
fakat toplam sağlık harcamalarının hızlı yükselişi, toplam ilaç harcamaları miktarında
bir artışı beraberinde getirmiştir. Ayrıca sosyal güvenlik kapsamında olmayan
bireylerin doğrudan kendileri tarafından ilaç alımı için yaptıkları harcamalar dahil
edildiğinde bu oranın günümüzde daha yükseklerde olduğu tahmin edilmektedir.
Sosyal güvenlik kurumlarının yapmış olduğu ilaç harcamaları bir bütün olarak
Türkiye’nin ilaç harcamalarını ortaya koymasa da yapılan harcamaların büyüklüğü
77
hakkında genel bir fikir vermektedir. İlaç harcamalarının kesin olarak hesaplanabilmesi
için özel ilaç harcamaları ve cepten ilaç harcamalarının da bu hesaplamaya katılması
gerekmektedir. Fakat konu ile ilgili yeterli ve güvenilir veriye ulaşılamaması, reçetesiz
satılan ilaçların kayıt altına alınamaması nedeniyle bu kalemler çalışma kapsamına
dahil edilmemiştir.
4.2.1. Sosyal Güvenlik Kurumlarının İlaç Harcamaları
İkinci bölümde de ifade edildiği gibi ülke nüfusunun % 87’si bir sosyal güvenlik
şemsiyesi altındadır. Dolayısıyla ülke genelinde yapılan toplam sağlık harcamalarının
büyük bir kısmı sosyal güvenlik kurumları tarafından gerçekleştirmektedir. Türkiye’de
Sosyal Güvenlik Kurumlarının (SGK) ülke sağlık harcamalarındaki payı 2004 yılına
kadar sürekli bir artış içinde olmuştur. 1996 yılında yüzde 35’ler civarında olan SGK
payı 2002 yılında yüzde 47’ye çıkmış olup bu oran 2003 yılında ise yüzde 51
düzeyinde ulaşmıştır (Emil ve Yılmaz, 2003: 31). 2005 yılı sonu itibariyle bu oran
%40’tır. Bu kurumların sağlık harcamalarının temel unsurunu ilaç harcamaları
oluşturmaktadır (DPT,2005).
Sosyal güvenlik kurumlarından Emekli Sandığı ve Bağ-Kur’un üyeleri tedavi
için gerekli ilaçlarını kurum dışından geri ödeme esasına göre karşılamaktadır. SSK ise
Sağlık bakanlığına devir olana kadar ilaç ihtiyacını kendi ilaç tesisindeki ürettiği ilaçlar
ve kurum dışından toplu ilaç alımları ile gerçekleştirmiş, bunları da kendi sağlık
tesislerindeki eczaneler aracılığıyla dağıtmıştır. Türkiye'de mevcut kamu sosyal
güvenlik kuruluşlarının her üçü de ayaktan tedavide ilaç harcamalarının, çalışanlarda
%80'ini, emeklilerde ise % 90'ını geri ödemektedir. Hastalığın yaşamsal öneme sahip
olduğu ve bunun bir raporla belgelenmesi durumunda, ilaç harcamalarının % 100'ü geri
ödenmektedir. Yatan hastaların yatış süresi içerisinde kullandıkları tüm ilaç bedeli
sosyal güvenlik kuruluşlarınca karşılanmaktadır. (Top ve Tarcan,2004,8)
4.2.1.1. Emekli Sandığı İlaç Harcamaları
Emekli Sandığı devlet memurları, memur emeklileri, bunların bakmakla
yükümlü olduğu yakınları ile dul ve yetimlerinin ilaç harcamalarını karşılar. Kurum
doğrudan ilaç alımı yapmamaktadır. Emekli sandığı daha önceden sözleşme yaptığı
eczanelerden gelen reçeteler karşılığında, eczanelere geri ödeme yapmaktadır (Top ve
78
Tarcan,2004,9) . Emekli Sandığı, güvenlik şemsiyesi altına aldığı kişiler için ülkemiz
genelinde yaklaşık 16.000 eczane ile sözleşme yapmış durumdadır (İEİS, 2004,21).
Aktif olarak çalışan memurlar, kurumla anlaşma imzalamış olan eczanelerden
ilaç bedelinin %20’sini , emekliler ise %10 katılım payı ödeyerek ilaçlarını temin
edebilmektedir. Reçete edilmiş ilaçların, anlaşmalı olmayan bir eczaneden bedeli
ödenerek alınması durumunda, fiyat kupürü, reçete fatura ile birlikte kuruma
gönderilmesi durumunda ilaç bedeli ilgilere ödenmektedir. Kurum üyelerinin
hastalıkları uzun süreli bir tedaviyi gerektirmesi durumunda, resmi bir sağlık
kurulundan alınan rapor doğrultusunda tedavide kullanılan ilaç bedellerinin tamamı
ödenmektedir. Bu raporda hastalık tanısının açıkça yazılaması ve hastanın fotoğrafının
olması şarttır. Rapor, iki yıl süre ile geçerli olup, bu sürenin sonunda yenilenmesi
zorunludur. Sözleşme yapılan eczanelerden ilaç temini halinde, sağlık kurulu raporunun
onaylı bir fotokopisinin ilgili eczaneye verilmesi gereklidir. Ayrıca Sağlık
Bakanlığı'nca saptanan ve her yıl 'Bütçe Uygulama Talimatı' ile isimleri yayımlanan
ilaçlarda, kurum üyelerinden %10 katılım payı alınmaz (Top ve Tarcan 2004,9).
Tablo 14: Emekli Sandığı Toplam ve Kişi Başı Sağlık / ilaç Harcamaları (1995-
2005)
Kaynak : http://www.emekli.gov.tr/ISTATISTIK/saglik.html#s1 (Son erişim 21 Nisan 2006)
Toplam Sağlık
Harcaması
İlaç - Eczane
Yıllar Ödemeleri
Milyar
TL.
Milyon
($)
Milyar
TL.
Milyon
($)
TSH
içerisinde
İlaç
harcamaları
%
Kişi
başına
Sağlık
ödemesi
($)
Kişi başı
ilaç
harcaması
($)
1995 17.858 367 9495 146 53 238 61
1996 34.625 436 19754 211 57 234 105
1997 84.040 551 42924 324 51 281 157
1998 187.036 598 106.044 407 57 361 203
1999 360.262 667 198.485 475 55 413 227
2000 623.074 927 358.184 574 57 421 260
2001 1.089.391 756 660.134 539 61 326 232
2002 1.840.487 1.123 1.099.663 730 60 461 303
2003 2.498.235 1.789 1.516.600 1014 61 713 404
2004 2.795.695 1.965 1.524.299 1100 55 772 441
2005 2.917.045 2.176 1.607.042 1199 56 851 479
79
Tablo 14 Emekli Sandığının 1998-2005 yılları arasında toplam sağlık
harcamalarını ve ilaç-eczane ödemelerini göstermektedir. Tablo incelendiğinde ilaçeczane
ödemelerinin toplam sağlık harcamalarının önemli bir kısmını oluşturduğu
görülmektedir. 2005 yılı verisine göre kurum kişi başına 851 $ sağlık harcaması
yapmıştır. Kişi başına yapılan ilaç harcaması ise 479 $’dır. Bu da kişi başına yapılan
sağlık harcamalarının yarısından fazlasının (yaklaşık % 56) ilaç harcaması olarak
yapıldığını göstermektedir.
Emekli Sandığı 1994 yılında kurumun sağlık harcamalarında yıllardır süregelen
hızlı artışı önlemek için Sağlık Harcamaları Denetim Projesini uygulamaya karar vermiş
ve bu projeyi ülke genelinde 1999 yılında uygulamaya başlamıştır. Bu proje ile sağlık
ödemeleri otomasyona bağlanmış ve bu harcamalar etkin bir şekilde denetlenmeye
başlanmıştır. 1990-1998 döneminde ilaç harcamaları dolar bazında ortalama %25 artış
gösterirken bu projenin uygulanmasından sonra ilaç ödemeleri, 1999-2002 döneminde
dolar bazında ortalama %13 civarında bir artış göstermiştir. Bu verilerden hareketle ilaç
harcamalarının artış hızının yaklaşık % 50 oranında azaldığı söylenebilir (Top ve Tarcan
2004,11).
Emekli Sandığı, Sağlık Harcamaları Denetim Projesi kapsamında 1 Mart 2003
tarihinde farmasötik eşdeğer özelliklerine sınıflandırılan ilaçların aritmetik ortalamasının
alınması suretiyle tespit edilen referans fiyatları üzerinden ilaç bedellerinin ödenmesine
karar vermiştir. Hayata geçirilen referans fiyat uygulaması ile sadece bir yıl içerisinde
yaklaşık 500 trilyon TL.’lik bir tasarruf sağlanmıştır. Ancak bu uygulama 1 yıl
uygulanmış ve 1 Mart 2004 tarihinden itibaren yargı kararı ile yürütme durdurulmuştur
(Top ve Tarcan 2004,11).
Maliye Bakanlığı, ilaç harcamalarındaki artışı frenlemek amacıyla 2005 yılı
bütçesi ile birlikte yeni bir uygulama başlatmış ilaç bedellerinin ödenmesinde “en ucuz
eşdeğer ilacın en fazla yüzde 30 fazlasının ödenmesi kararını almıştır. Bu kararla birlikte,
en ucuz eşdeğerinin yüzde 30’undan daha pahalıya satılan bazı ithal ilaçların fiyatlarında
50’lere ulaşan indirimler sağlanmıştır. Yapılan bu indirimler, Tıp Kurumu tarafından
“Maliye Bakanlığı’nın kararından önce bu ilaçlar yüzde 50 pahalıya satılıyordu ve devlet
zarara uğratılıyordu” biçiminde yorumlanmıştır.Yapılan uygulamalar çerçevesinde 450
ilaç muadilleri bulunmaması nedeniyle uygulama dışında bırakılmıştır. Bu 450 ilacın
80
“eşdeğer ilaç uygulaması”nın dışında bırakılması, devletin zarara uğratılmaya devam
ettiği konusunda ki şüpheleri beraberinde getirmektedir. Tıp Kurumu’nun belirlemelerine
göre, kapsam dışı bırakılan söz konusu 450 ilacın Türkiye’ye yıllık faturası yaklaşık 700
milyar YTL’dir. Bir başka deyişle bu durum ulus ötesi ilaç tekellerinin hakimiyetinin
sürdüğünün bir anlamda göstergesi olarak kabul edilebilinir (Aygün,2006,2).
Aşağıda Şekil 27’de 2003 yılında uygulamaya konulan eşdeğer ilaç uygulaması
sonrası, Emekli Sandığı tarafından gerçekleştirilen ilaç harcamalarındaki değişimin
gösterilmesi amaçlanmaktadır.
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Şekil 27: Yıllara Göre Emekli Sandığı İlaç Harcamalarının Değişimi (1995-2005)
Kaynak: http://www.emekli.gov.tr/ISTATISTIK/saglik.html#s1 (Son erişim 22-3-2006) verilerinden
hazırlanmıştır.
Şekil 27’ de görüldüğü gibi 2003 yılına kadar gerçekleşen ilaç harcamalarında
yüksek oranlı artışlar görülürken, 2003 yılında uygulamaya konan eşdeğer ilaç
uygulaması sonrası bu artış frenlenmiştir. Diğer taraftan ilaç-eczane harcamaları kurum
toplam sağlık harcamalarında halen yüksek bir yer kaplamaktadır. Bu durum ilaç
kullanımında ayrıntılı bir şekilde maliyet-etkililik analizlerinin yapılmasını kaçınılmaz
kılmaktadır.
1994-2002 döneminde Sağlık Harcamalarını Denetim projesi için Emekli Sandığı
yaklaşık 10 milyon $ yatırım harcaması gerçekleştirmiş ve bu yatırımlar sonucunda
toplam sağlık harcamalarında 325 milyon $ bir tasarruf sağlanması hedeflenmiştir. Ancak
bu hedefe akıllı kart uygulaması, hastane ödemelerinde otomasyonun sağlanması, sağlık
dosyalarının otomasyonu gibi ülke genelinde yaygınlaştırılmış çalışmalar sayesinde
81
ulaşılması amaçlanmıştır. 1999 yılından itibaren uygulamaya konulan bu proje ile birlikte
İlaç-eczane ödemelerinde ülke genelinde otomasyon sistemine geçilmesiyle 1999-2003
yılları arasında 110 milyon $ tasarruf sağlanmıştır. Emekli Sandığı tarafından uygulanan
bu projenin veya aynı amaç doğrultusunda düzenlenecek projelerin tüm kamu kurum ve
kuruluşlarında ve özellikle diğer sosyal güvenlik kurumlarında uygulanması mutlak
suretle gerekmektedir (Top ve Tarcan 2004,11).
4.2.1.2. SSK İlaç Harcamaları
SSK hastanelerinin sağlık bakanlığına devrinden önce SSK bünyesinde, 261
eczane bulunmaktaydı. SSK hastanelerinin tümünde ve dispanserler gibi sağlık hizmeti
veren tesislerinin büyük bir kısmında merkezden bağımsız, eşdeğer ilaçlardan en
ucuzunun tercih edilmesi prensibi doğrultusunda hizmet veren eczaneler bulunmaktaydı.
B eczaneler ilaç endüstrisi ile her yıl yenilenen sözleşmeler doğrultusunda, %10 ıskonto
ve 45 gün vade ile doğrudan ilaç alımı yapmaktaydı. Kurum üyeleri reçetede yazılı
ilaçlarını, SSK bünyesindeki eczanelerden aktif sigortalılar için %20, emekliler için %10
katılım payı ödeyerek sağlamaktaydı. Reçetede yazılı olan ve SSK eczanelerinden temin
edilemeyen ilaçlar ise, kurumun daha önceden sözleşme imzaladığı eczanelerden, aynı
oranda katılım payı ödenerek temin edilebilmekteydi. SSK sağlık hizmeti verdiği süre
içerisinde gerçekleştirdiği ilaç harcamalarının yaklaşık %80’ini kurum eczaneleri
aracılığıyla gerçekleştirmiştir (Top ve Tarcan,2004,11).
SSK’ nın sağlık hizmeti sunduğu yıllarda, sigortalıları için yapmış olduğu sağlık
harcama kalemleri incelendiğinde, ilaç harcamalarının diğer sosyal güvenlik
kurumlarında olduğu gibi pastanın en büyük dilimini oluşturduğu görülür. Yapılan ilaç
harcamalarının diğer kalemlere göre yüksek ve artış hızının katlanan oranda olması tüm
sağlık harcamalarının kontrol için tek çatı altında toplanması fikrini doğurmuştur.
Tablo 15, SSK toplam sağlık harcamalarını ve ilaç harcamalarındaki artış oranını
ve sağlık harcamaları içindeki ilaç harcamalarının payını göstermektedir. Tablo
incelendiğinde SSK ilaç harcamalarının Kurumun toplam sağlık harcamaları içindeki
payının diğer sosyal güvenlik kurumlarına göre daha düşük olması göze çarpmaktadır.
Emekli Sandığı ve Bağ-Kur ilaç harcamaları bu kurumların toplam sağlık harcamaları
içindeki payı yaklaşık %55-60 iken, 2005 yılı verisine göre SSK’nın payı %47.6 olarak
gerçekleşmiştir.
82
Tablo 15: SSK Toplam Sağlık ve İlaç Harcamaları Dağılımı(1995-2006)Milyar TL
İLAÇ ÖDEMELERİ
YILLAR
TOPLAM
SAĞLIK
ÖDEMESİ
İLAÇ
ÖDEMESİ
İLAÇ
ÖDEMESİ
ARTIŞ
ORANI
(%)
SAĞLIK
ÖDEMELERİ
İÇİNDEKİ
ORANI (%)
KURUM
ECZANELERİ
ANLAŞMALI
ECZANELER
1995 44.754,46 17.141,76 104,4 38,3 14.870,36 2.271,40
1996 87.937,00 32.460,21 89,4 36,9 27.439,29 5.020,92
1997 199.230,00 72.224,00 122,5 36,2 61.064,21 11.159,00
1998 406.180,40 165.584,50 132,5 40,8 138.100,00 27.484,50
1999 748.699,50 304.016,70 83,6 40,6 247.198,10 56.818,60
2000 1.280.188,80 572.409,30 88,3 44,7 445.379,10 127.030,20
2001 2.257.957,60 992.615,60 73,4 44,0 770.999,40 221.616,20
2002 3.594.350,10 1.878.558,20 89,3 52,3 1.553.767,40 324.790,80
2003 4.981.193,70 2.101.495,70 11,9 42,2 1.662.127,60 439.368,10
2004 6.635.691,00 2.687.750,10 27,9 40,5 2.159.597,50 528.152,60
2005 7.457.105,00 3.552.939,00 32,2 47,6 881.953,00 2.670.986,00
Kaynak: http://www.calisma.gov.tr/basinbulteni/2006/3.htm (Son erişim 14 Mart 2006)
Aşağıda Şekil 28’de SSK sağlık ve ilaç harcamalarının grafiksel gösterimini
birlikte sergilenmektedir. Üye sayıları dikkate alındığında Emekli sandığında 2,5 milyon
insanın sağlık hizmetlerinden sorumlu olarak yaklaşık 1,3 milyar $ ilaç harcaması
gerçekleştirirken 33 milyon insanının sağlık hizmetlerinden sorumlu SSK’nın 2,4 milyar
$ ilaç harcaması gerçekletirmiş olması, SSK’nın ilaç harcamalarındaki verimliliğini
göstermektedir.
0,00
1.000.000,00
2.000.000,00
3.000.000,00
4.000.000,00
5.000.000,00
6.000.000,00
7.000.000,00
8.000.000,00
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
TOPLAM SAĞLIK ÖDEMESİ İLAÇ ÖDEMESİ
Şekil 28: SSK Toplam Sağlık Harcamaları İçerisindeki İlaç Harcamaları
Kaynak: http://www.calisma.gov.tr/basinbulteni/2006/3.htm(Son erişim 14 Mart 2006)
83
4.2.1.2.1. SSK Hastanelerinin Devrinden Sonraki İlaç Harcamaları
Hastanelerin devri ile birlikte, kurumun sigortalı hastalara vereceği ilaçları piyasa
eczanelerinden temin etmesi ilacın sağlık harcamaları içindeki payını % 47,6’ya düzeyine
çıkarmıştır (SSK 2005). Toplu ilaç alımı imkanının ortadan kalkması, ilaç fabrikasının
kapatılması kurumun ilaç giderlerinin hızla artmasına neden olmuştur.
İlaç Fabrikası ile eczanelerinin kapatılması kurum açısından iki önemli kaybı
gündeme getirmiştir. Bunlardan birincisi Sağlık Bakanlığı’na devredilen hastanelerin
stoklarında bulunan ilaçlar ile İlaç Fabrikasının stoklarında bulunan ilaçların miadı
dolmadan sigortalı hastalara verilememesi halinde uğrayacağı kayıp, diğeri ise ilaçların
toplu alım yapılamamasından kaynaklanan kayıptır (Türk-İş, 2006,4).
Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı’ndan elde edilen verilerine göre Kurum
eczanelerinin stoklarında bulunan 474,3 milyon YTL tutarındaki ilaç Sağlık Bakanlığı’na
devredilmiştir. Hastanelerin devri ile birlikte eczaneler de kapatıldığından devredilen bu
ilaçların sigortalı hastalara, özellikle ayaktan tedavi gören hastalara verilmesi imkanı
azalmıştır. Stoktaki ilaçlar kullanım süresi içinde sigortalı hastalara verilememesi
nedeniyle imha edilecektir. Keza kapatılan İlaç Fabrikasının stoklarında da 4,2 milyon
YTL tutarında ilaç bulunmaktadır. Bu ilaçlarında yukarıda belirtilen süreler içinde
değişik tarihlerde miatları dolacaktır.
İlaçların serbest piyasa eczanelerinden alınması, doğrudan üreticilerden ve ecza
depolarından toplu alım nedeniyle kurumun sağladığı avantajı ortadan kaldırmıştır. Buna
bağlı olarak Kurumun ilaç giderleri, 2004 yılına oranla 2005 yılında yüzde 32,5 artışla
3,6 milyar YTL’nin üstünde olmuştur. (Sağlık Bakanlığı, 2005). Sağlık giderlerindeki
hızlı ve büyük oranlardaki artış, kurumu kaynak sıkıntısına sokmuştur. Buna bağlı olarak
protokol gereği 45 günlük süre içinde ödemesi gereken ilaç bedelleri, 60 gün içinde
ödenebilmektedir(Türk-İş, 2006,6).
4.2.1.3. Bağ-Kur İlaç Harcamaları
Kısaca Bağ-Kur olarak adlandırılan “Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız
Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu” na bağlı sigortalılar, ayakta tedavi için tüm
84
ilaçlarını, reçete karşılığında aktif sigortalılar için %20, emekliler için %10 katılım payı
ödeyere kanlaşmalı eczanelerden temin edebilmektedirler. Sağlık hizmetlerinin yatarak
alınması durumunda, tedavi için kullanılan ilaçlar için ise herhangi bir katılım payı
ödememektedirler. Diğer sosyal güvenlik kurumlarında olduğu gibi Bağ-Kur üyeleri de
tedavinin ayakta verildiği uzun süreli hastalıklarda, hizmet satın aldığı resmi sağlık
kurumlarından alınan sağlık kurulu raporu doğrultusunda reçeteler için katılım payı
ödememektedirler. Hastanın kullanacağı ilaçlar ayakta tedavilerde 10 günlük, yatarak
tedavilerde ise 5 günlük doz olarak reçete edilmektedir. Hastalığın tedavisi için gereken
ilacın Türkiye sınırlarında temin edilememesi durumunda resmi sağlık kurumlarından
alınan sağlık kurulu raporuyla yurt dışından temin edilebilmekte, bu ilaç bedelleri Sağlık
Bakanlığının ithal izni olmak kaydıyla ilacın alış tarihindeki fiyatının aynı tarihteki
Merkez Bankası efektif satış bedeli üzerinden hesaplanarak ilgililere ödenmektedir (Top
ve Tarcan 2004,15).
Bağ-Kur, 1997 yılında eczane ve kurum ödemelerini bilgisayar ortamında
gerçekleştirmek üzere, bilgisayarlı reçete işlemleri uygulaması başlatmıştır. Bu
uygulamayla, reçetede yer alan bilgiler ve ilaç tedavi şemaları eczacılar tarafından Bağ-
Kur'la bağlantı halinde olan bilgisayara kaydedilmekte, anında teyit alınarak reçeteler
kuruma elden teslim edilmektedir. Bu şekilde, verilen eczana hizmetleri hız kazanmakla
birlikte ilaç kullanımındaki denetim kolaylaşmış, bunun sonucunda gereksiz ödemelerin
büyük oranda önüne geçilebilmiştir (İEİS, 2004: 27).
Tablo 16’da, Bağ-Kur’un yıllara göre sağlık giderlerini harcama kalemlerine göre
göstermektedir. 2004 yılında yapılan düzenlemeler ve özellikle muadil ilaç
uygulamasıyla sağlanan ilaç harcamalarındaki azalma kayda değer niteliktedir. Diğer
taraftan sağlık harcamaları içerisindeki ilaç harcamaları için ayrılan dilim hala kaygı
verici boyutlardadır. Geçmiş yıllardaki Bağ-Kur ve diğer kamu kurumlarının ilaç
harcama rakamlarındaki artışa bakıldığında, akılcı ilaç kullanımının gerekliliği
kaçınılmaz bir gerçek olarak bir kez daha ortaya çıkmaktadır..
85
Tablo 16: Bağ-Kur 'un Toplam Sağlık ve İlaç Harcamaları 1995-2005 (YTL.)
HARCAMALAR
YILLAR İLAÇ HARCAMALARI SAĞLIK
HARCAMALARI
İH/TSH
% DİĞER SH
1995 3489 8.045 43,37 56,63
1996 9.195 18.412 49,94 50,06
1997 24.971 54.500 45,82 54,18
1998 121.417 201.254 60,33 39,67
1999 231.419 413.417 55,98 44,02
2000 458.336 730.291 62,76 37,24
2001 780.446 1.228.806 63,51 36,49
2002 1.321.532 2.195.295 60,20 39,80
2003 1.997.220 3.183.120 62,74 37,26
2004 2.187.971 3.719.300 58,83 41,17
2005 1.840.940 3.625.815 50,77 49,23
Kaynak: BAĞ-KUR Aylık İstatistik Bülteni ve 2005 Yılı İstatistik Yıllığı, Bağ-Kur, 2005
www.bagkur.gov.tr/finansman (Son erişim 22 Nisan 2006)
2006 yılı verisine göre Bağ-Kur’dan 10.859.402 kişi sağlık karnesi almıştır (Bağ-
Kur, 2006: web sayfası). Buna göre Bağ-Kur, 2005 yılında kişi başına 334880 YTL (224
$) sağlık harcaması yapmış ve bunun 169 YTL. (112 $) kısmını ilaç harcaması için
gerçekleştirmiştir.
4.3.Türkiye’ de İzlenen İlaç Politikaları ve Politik Sorunlar
Günümüzde ilaç yalnızca tıbbi bir enstrüman olmakla kalmayıp, aynı zamanda
bilimsel, ekonomik ve politik konuların içerisinde yer almaktadır. Bu nedenle ilaçla ilgili
politikalar saptanırken, bir çok iç ve dış aktörün söz sahibi olması kaçınılmazdır. Sağlık
politikaları belirlenirken temel prensip, liberal ekonominin kuralları içerisinde ilaca
erişilebilirliğin, kalitenin, rasyonel ilaç kullanımının, üretim ve dağıtım kanallarının
sağlanması ve sektörün geliştirilip, istihdamın dengeli bir şekilde oluşturulmasıdır.
86
Ülkemizde yıllar boyu izlenen ilaç politikaları, daha önceki yanlış politikaların
üzerinde bir takım düzeltmeler yapılarak oluşturulduğundan yapısal bozukluklar yıllardır
süregelmiştir. Avrupa Birliğine girme çabasıyla birlikte Türkiye, bu yapısal
bozuklukların giderilmesi için bütün kurumlarını ve politikalarını yeni baştan gözden
geçirmek zorunda kalmıştır. Bu çerçevede ilaç politikalarında da köklü bir değişim
yaşamıştır. Geri ödeme, fiyatlandırma, ruhsatlandırma, fikri mülkiyet hakları, kalite ve
Avrupa Birliği normlarına uyum, bu süreçte üzerinde yoğun bir şekilde durulan ve
tartışılan konuların başında gelmektedir.
İlaç politikalarının belirlenmesinde rol alan aktörlerden bir tanesi de ilaç sektörüdür.
İlaç sektörü politika belirlenmesine katkıda bulunurken aynı zamanda yaptığı
çalışmalarla ve belirlediği hedeflerle sağlık hizmetlerine de katkıda bulunmaktadır. İlaç
Sektörünün temel amacı ekonomik programda yer alan nihai amaca paralel olarak;
uluslararası ölçüde rekabet gücüne sahip, yaşam kalitesini artırıcı ve ülke ilaç ihtiyacının
büyük kısmını karşılayan bir sektör olarak varlığını devam ettirebilmektir. Bu amaçlara
ulaşmak için;
• Yüksek ve gelişen teknoloji yatırımları için fon yaratmak ve üretimin devamlılığını
sağlamak,
• Bütçeden ve diğer kaynaklardan sağlanacak finansmanlar çerçevesinde, kredi
imkanlarının artırılması ile ithalat/ihracat dengesinde ülke ve sektör yararına
iyileştirmeler gerçekleştirmek,
• İlaç hammaddesi üretiminde çeşitlendirme, gelişme ve uluslararası rekabette
etkinlik sağlamak,
• Hekim ve eczacıların katkıları ile tüketici bilincini oluşturmak,
• Sektör/üniversite işbirliği ile yeni ilaç Ar-Ge adımlarını atmak, hedefleri
belirlenmiştir. (TİSK 2001)
İlaç sektörü günümüze kadar gerek yapısı gereği gerekse uygulanan yanlış
politikalar nedeniyle çeşitli zorluklarla karşı karşıya kalmıştır. Finans, bankacılık ve reel
ekonomiyi temsil eden bütün sektörler yanında ilaç sektörü diğer bütün sektörlerden
farklı bir yapıda olması, insan sağlığına hizmet vermesi, yasalarla bağlı olduğu Sağlık
Bakanlığı normlarına uyma mecburiyeti sebebiyle ekonomik krizlerden daha ciddi
boyutta etkilenmiştir. Maliyetinin yaklaşık % 50'sini oluşturan hammaddenin büyük bir
87
bölümü ile hayati önem taşıyan bir kısım ilaçları ithal eden ilaç sektörü, döviz
kurlarındaki artışlardan direkt olarak etkilenmektedir.
Türkiye’de faaliyet gösteren ilaç sektörü 1995 yılından sonra dünya genelinde
yaşanan hızlı değişimlere ayak uydurmaya çalışmış fakat çeşitli engellerle karşı karşya
kalmıştır. İlaç sektörüne yönelik sıkça değişen mevzuatlar, devletin fiyat ve pazara
müdahaleleri, ilaç pazarında şirketlerin daha yüksek pay alma çabaları, ülke genelinde
yaşanan olumsuz ekonomik koşullar, döviz kurlarında meydana gelen aşırı
dalgalanmalar, ihracatta düşüşler ve ithalatta yaşanan artışlar kamu ilaç alımı ve
sonrasında yaşanan ödeme sıkıntıları, sektörü büyük zararlara sürüklemiş planlanan
atılım ve yatırımlar gerçekleştirilemediği gibi sektör hayatta kalma çabası içerisine
girmiştir (Top ve Tarcan 2004,18).
Planlanan yatırımlar için ülkeye yabancı sermayenin girmesi şarttır. Türkiye de
sadece 50 adet yabancı ilaç firması bulunmakla birlikte ne yazık ki ilaç sektöründe
yabancı sermaye yoğunluğu düşüktür. Bilimsel Araştırma ve Geliştirme çalışmalarının
ülkemizde yapılmasını teşvik etmek gerekmektedir. Yabancı sermayeyi teşvik eden
düzenlemelerle Ar-Ge çalışmalarına ve klinik araştırmalara da daha fazla dış kaynak
akışı sağlamak mümkün olabilir. Bilimsel değerlendirme, bilimsel sorumluluklar ve
politik sorumlulukların birbirinden ayrılması; bilimsel değerlendirmenin bağımsız olması,
araştırmacı ilaç firmaları için Türkiye’yi daha da cazip bir ülke kılacaktır. Gerek politik
baskı, gerekse özel sektör veya kamudan gelebilecek ekonomik baskı ortamının
giderilmesi ile uluslararası sermayeyi daha fazla yatırıma teşvik edecektir
(Kılıçdaroğlu,2005,5).
Piyasada ki ilaçların İlaçların fiyatlandırma ve geri-ödeme sistemleri sürekli
tartışma konusu olmaktadır. Türkiye de fiyatlar üzerinde kamu müdahalesinin olduğu
nadir alanlardan birisi de ilaç sektörüdür. 1262 sayılı ilaç yasasının 7. maddesi gereği,
ülkemizde ilaç fiyatları Sağlık Bakanlığının denetimindedir. Bir taraftan, hükümetler
ilaç harcamalarını kısıtlamayı bütçe hedeflerine ulaşmada en kolay araç olarak görürken.
bir taraftan da hastaların ve hekimlerin yeterli tedavi seçeneğine sahip olmaları için ilaç
çeşitliliğinin sağlanması ve sınırlandırılmaması gereğini savunmaktadırlar. (Top ve
Tarcan 2004,19).
88
4.4. Türkiye İlaç Harcamalarının OECD Ülkeleri İle Karşılaştırılması
OECD ülkelerinde ilaç sektöründe faaliyet gösteren şirketlerin artması ve
piyasaya yeni ilaçların sunulması ile birlikte ülkelerin ilaç harcamaları artarak sağlık
harcamaları içinde önemli bir yer tutmaya başlamıştır. 2004 yılında dünya genelinde
üretici fiyatlarıyla toplam 550 milyar $ ‘lık ilaç harcaması gerçekleşmiştir. Kuzey
Amerika pazarı olarak adlandırılan ABD ve Kanada, 248 milyar dolarlık ilaç harcaması
gerçekleştirerek toplam harcamaların % 45’ini gerçekleştirirken, Avrupa 144 milyar
$’lık ilaç harcaması gerçekleştirerek, dünya pazarının % 26’sını oluşturmuştur. Japonya
ise 58 milyar $’lık ilaç harcaması gerçekleştirerek dünya ilaç harcamalarının % 11’lik
kısmını gerçekleştirmiştir (IMS Report 2005).
Şekil 29: Dünya İlaç Harcamalarının Dağılımı 2005
Kaynak:IMS: Information Medical Statistics Report 2005
1970’li yıllarda OECD ülkelerinde kişi başına ortalama 22 $’lık ilaç tüketimi
gerçekleşirken, 1990’ların sonunda bu rakam 270 $’a çıkmıştır. 2004 yılı itibariyle
OECD ülkelerinde kişi başına ilaç harcamasının ortalama 385 $’a kadar yükselmesi ilaç
tüketimindeki artışı açıkça göstermektedir (OECD Health Data 2005). Aynı yıl OECD
ülkeleri içerisinde Kuzey Amerika ülkeleri (ABD, Kanada) 670 $’lık KBİH
gerçekleştirerek ilk sıralarda yer almıştır. OECD sağlık veri setinde Türkiye’nin ilaç
harcamalarıyla ilgili olarak yeterli veriye ulaşılamamaktadır. İEİS raporlarından elde
edilen verilere göre Türkiye’ de kişi başına yapılan ilaç harcamaları 2001 yılında 38 $
olarak saptanmıştır(İEİS,2003:6-23). 2002 yılında ise 45$’lık ilaç tüketimi gerçekleşirken
2005 yılında üretici fiyatları temel alındığında eczane satışlarına göre kişi başı ilaç
tüketimi % 100’ün üzerinde artış göstererek 93 dolar olarak gerçekleşmiştir (İEİS 2005).
Kuzey amerika
45%
Avrupa
Japonya 26%
11%
Diğer
18%
89
2023 yılında sektör öngörüsü kişi başına 160 $ olup Devlet Planlama Teşkilatı
ise kişi başına 250 $’lık ilaç tüketimi olacağını tahmin etmektedir (TÜBİTAK, 2003,
35). Üretici fiyatlarıyla dünya genelinde kişi başına ilaç tüketim rakamlarına
baktığımızda 2001 yılı rakamlarıyla Türkiye Avrupa ülkeleri arasında Bulgaristan’dan
sonra en düşük kişi başı ilaç harcamasını gerçekleştirmiştir. Tablo 17’ de Avrupa İlaç
Endüstrileri ve Birlikleri Federasyonu’nun hazırlamış olduğu 2004 raporuna göre
OECD ülkelerinde üretici fiyatlarıyla gerçekleştirilen kişi başı ilaç tüketim rakamları
verilmiştir.
Tablo 17: OECD Ülkeleri Kişi Başına Düşen İlaç Harcamaları 2004
Kaynak: Avrupa İlaç Endüstrileri ve Birlikleri Federasyonu 2004 Raporu
Almanya, Avusturya, Belçika, Danimarka, Finlandiya, Fransa, Hollanda,
İngiltere, İrlanda, İspanya, İsveç, İsviçre, İtalya, Lüksemburg, Norveç, Portekiz ve
Yunanistan bir araya gelerek kurduğu Avrupa İlaç Endüstrileri ve Birlikleri
Federasyonu (EFPIA) ülkelerinin 2003 yılında üretici fiyatlarıyla toplam ilaç harcaması
144 milyar $ olup, Türkiye’nin 2003 yılında üretici fiyatlarıyla gerçekleştirdiği toplam
ilaç harcaması 4,3 milyar dolardır. EFPIA üyesi 17 ülkenin toplam olarak
gerçekleştirdiği ilaç tüketiminin dünya ilaç tüketiminin % 3 olduğu düşünülürse,
Türkiye ilaç tüketiminin dünya ilaç tüketiminin % 0.75’i olması kaygı verici bir
durumdur (EFPIA Raporu 2004). Ayrıca Türkiye’de 2001 yılı ilaç harcamaları tüketici
ÜLKELER KBİH $ (2001) ÜLKELER KBİH $ (2001)
Kuzey Amerika 670 İtalya 207
Japonya 377İrlanda 199
Fransa 284 İspanya 182
İsviçre 281 Yunanistan 163
Belçika 250 Hollanda 159
İsveç 240 Macaristan 101
İngiltere 227 Polonya 80
Finlandiya 223Çekoslovakya 77
Almanya 221Litvanya 56
Portekiz 208 Türkiye 38
Avusturya 207Bulgaristan 24
90
fiyatlarıyla 4,09 milyar $ iken 2004 yılında bu rakam 6 Milyar YTL olmuş ve 2005
yılında 9 Milyar YTL’ye ulaşmıştır. 5 yıl içerisinde ilaç harcamalarının % 100’e yakın
arttığı görülmektedir. (İEİS 2005).
Günümüzde OECD ülkeleri başta olmak üzere gelişmiş ülkelerde ilaç
harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı %20’lere yaklaşmıştır. Aşağıda
Tablo 18’de OECD ülkelerinde ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları
içerisindeki yüzdeleri verilmiştir
Tablo 18: OECD Ülkelerinde İlaç Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları
İçerisindeki Yüzdesi % (1980-2004)
Kaynak: OECD Health Data 2006
Tablo 18’de görüldüğü üzere 2004 yılında OECD ülkelerinde ilaç
harcamalarının toplam sağlık harcamalarındaki payı %8,5 ila %27,4 arasında
değişmektedir Gelişmekte olan ülkelerde ise ilaç harcamalarının toplam sağlık
harcamalarındaki payının %20-40 arasında olması dikkat çeken bir konudur. Aynı
1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004
Avusturya .. .. 9,2 12,6 12,3 12,8 13,1 13,0
Belçika 17,4 15,5 16,8 16.5 .. .. 11.3
Kanada 8,5 11,5 13,8 15,9 16,2 16,7 17,0 17.7
Danimarka 6,0 7,5 9,1 8,8 9,2 9,8 10.0 9.4
Finlandiya 10,7 9,4 14,1 15,5 15,8 16,0 16,0 16,3
Fransa 16,0 16,9 17,6 20,3 20,9 18.7 18,8 18.9
Almanya 13,4 14,3 12,7 13,6 14,2 14,5 14,6 ..
Yunanistan 18,8 14,3 15,7 15,0 15,1 16,2 17,1 17,4
İzlanda 15,9 13,5 13,4 15,1 14,4 14,7 14,5 14.8
İrlanda 10,9 12,2 10,4 10,6 10,3 11,0 11,8 12,4
İtalya .. 21,4 21,1 22,4 22,6 22,5 22,1 21,4
Japonya 21,2 21,4 22.3 18,7 18,8 18,4 18.9 ..
Kore 31.5 34,7 31,4 27,8 27,6 27,9 27,6 27,4
Lüksemburg 14,5 14,9 12,0 11,0 11,5 10,3 9.4 8.5
Hollanda 8,0 9,6 11,0 11,7 11,7 11,5 .. ..
Norveç 8,7 7,2 9,0 9,5 9,3 9,4 9,2 9,5
Portekiz 19,9 24,9 23,6 22.4 23.0 23.3 22.6 23.2
İspanya 21,0 17,8 19,2 21,3 21,1 21,8 22,8 22.8
İsveç 6,5 8,0 12,3 13,8 13,2 13,0 12,6 12.3
İsviçre .. 10,2 10.0 10,7 10,6 10,3 10,5 10.4
Türkiye 10.7 20,4 31.6 24,8 .. .. .. ..
ABD 9,0 9,1 8,9 11,7 12 12,3 12,4 12,3
91
zamanda gelişmekte olan ülkelerde kamu sağlık harcamalarının yaklaşık %10-40’ı da
ilaç için yapılmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerin sanayileşmiş ülkelere göre ilaç
harcamalarına daha çok pay aktarmaları çeşitli görüşlerle açıklanmaktadır. Tedavi edici
sağlık hizmetlerine daha çok öncelik verilmesi, ilaç sanayisinde dışa bağımlılık, hızlı
teknolojik gelişmelerin sonucunda piyasadaki ilaç çeşitliliğinin artması ve yoğun
antibiyotik kullanımı gelişmekte olan ülkelerde ilaç harcamalarının sağlık
harcamalarının temel unsurunu oluşturmasında başlıca faktörlerdir. (Top, Tarcan
2004,3-8). Tablo18’e göre, Türkiye’de ilaç harcamalarının toplam sağlık
harcamalarındaki payı 1980 yılında % 10,7 iken 2000 yılında % 24,8’e yükseldiği
görülmektedir. Yapılan projeksiyon çalışmalarına göre 2023 yılında ilaç harcamalarının
toplam sağlık harcamalarındaki payı % 25 olarak öngörülmesine rağmen öngörülen
rakamlara şimdiden ulaşılmıştır. (TÜBİTAK,2003,36).
Şekil 30’da görüldüğü üzere 2000 yılı itibariyle OECD ülkeleri içerisinde
GSYİH’sından ilaç harcamaları için en fazla payı % 1,85 ile Portekiz ayırmaktadır.
İkinci sırada % 1,49 ile kişi başı en yüksek sağlık harcamalarını gerçekleştiren Kuzey
Amerika ülkeleri bulunmaktadır. Üçüncü sırada ise GSYİH’sından ayırdığı %1,37’lik
pay ile Türkiye bulunmaktadır. Bu rakam 2001 yılında 1,69’a 2005 yılında ise 1,93’e
ulaşmıştır. (Gümüşel B., 2006 Toplantı Sunumları)
1,85
1,49
1,37
1,22 1,21 1,2
1,08 0,99 0,92 0,91 0,88 0,85 0,8 0,77 0,7 0,64 0,6 0,51
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Portek iz
Kuz ey Amerik a
T ürk iy e
F rans a
J apony a
İs pany a
Be lç ik a
İta ly a
İs v eç
Almany a
F in land iy a
İngiltere
Av us tury a
İs v iç re
İrlanda
Hollanda
Danimarka
Norveç
Şekil 30: OECD Ülkelerinde Üretici Fiyatlarıyla İlaç Harcamalarının GSYİH İçerisinde Payı 2000
Kaynak: EFPIA ve OECD verileriyle hazırlanmıştır.
92
5. BÖLÜM
SONUÇ
Bu çalışmada sağlık kavramı üzerinde durularak sağlık ekonomisi hakkında
bilgiler verilmiş, sağlık ile ekonomi arasındaki ilişki, dünyada gelişmişlik göstergesi
olarak belirlenmiş sağlık göstergeleri kullanılarak değerlendirilmeye çalışılmıştır.
Sağlık göstergeleri ile ekonomik göstergeler arasındaki ilişki karşılıklı olarak
sorgulanmış, sağlık göstergelerinde meydana gelen değişikliklerin ekonomi üzerine
olan etkileri sorgulanırken ekonomide meydana gelen değişikliklerin de sağlık
göstergelerini ne şekilde etkilediği araştırılmıştır. Bu araştırmaların sonucunda
doğumda yaşam beklentisi ile KBGSYİH arasında pozitif yönlü bir ilişkinin olduğu
belirlenirken, bebek ölüm hızı, çocuk ölüm hızı ve kaba ölüm oranı arasında negatif
yönlü bir ilişkinin olduğu ortaya konmuştur.
Dünya genelinde gelişmişlik göstergesi olarak kabul görmüş sağlık
göstergeleri olan bebek ve çocuk ölüm oranları ile doğumda yaşam beklentisinde
meydana gelen iyileşmelerin emek arzı üzerinde önemli etkileri vardır. Yapılan
ampirik araştırmalar doğrultusunda, bebek ve çocuk ölüm hızlarının diğer ülkelere
göre daha düşük olduğu ve ortalama yaşam süresinin yüksek olduğu toplumlarda
insanların genel sağlık durumlarının diğerlerine göre daha iyi olduğu söylenebilir.
Sağlık açısından durumu iyi olan bir toplumda, beşeri sermayenin kullanım süresi
daha uzun olmakta, işgücünün verimliliği artmakta ve bunun sonucunda ekonomik
büyüme olumlu yönde etkilenmektedir. Çalışan işgücünün ortalama ömrünün
uzaması, eğitimin maliyet-getiri ilişkisini pozitif yönde etkilemektedir. Bununla
birlikte uzun yaşam beklentisi, insanların yaşamları boyunca yatırımlardan daha uzun
süre istifade edeceği beklentisini doğurmakta, bu durum kişilerin özel sermaye
birikim kararlarını pozitif yönde etki etmektedir. Yaşam süresinin uzamasıyla birlikte
artan tasarrufların yatırıma dönüşmesi gelirde de artışa neden olacaktır. Bu bulgular
sağlık göstergelerinde meydana gelen iyileşmelerin ekonomik büyüme üzerinde
pozitif etkileme gücüne sahip olmasında neden olmaktadır (Taban,2004,5).
OECD ülkelerinin 1994-2004 yılları arasında KBDGSYİH rakamlarındaki
değişime baktığımızda bu ülkeler ortalama olarak %45 büyüme kaydetmişlerdir. Aynı
93
dönemde temel sağlık göstergelerinde önemli iyileşmeler görülmüştür. Doğumda
yaşam beklentisi OECD ülkelerinde ortalama % 3 artarken Bebek Ölüm Hızlarında
ortalama %29,2 azalma görülmüştür. Artan kişi başı gelir ile sağlık göstergeleri
arasındaki ilişki Türkiye koşullarında da araştırılmış benzer sonuçlara ulaşılmıştır.
1994 yılında 2682 $ olan KBDGSYİH 2004 yılında 4172$’a yükselerek %55 artış
gösterirken, Doğumda Yaşam Beklentisi %0.78 artmış, Bebek ölüm Hızında ve Kaba
Ölüm Oranında sırasıyla %55 ve %12’lik azalma gerçekleşmiştir. Bu veriler
doğrultusunda ekonomik göstergelerdeki olumlu değişimlerin temel sağlık
göstergelerinde pozitif yönde değişime neden olduğu söylenebilir.
Türkiye’de ki sağlık sistemi ve organizasyon yapısı ortaya konularak sağlık
sunumu ve finansmanı incelendiğinde Türkiye’de ki sağlık sisteminin karma bir yapıya
sahip olduğu ifade edilebilir. Bir taraftan belirli bir kesim için zorunlu sigorta modeli
uygulanırken diğer taraftan kamu yardımı modeli uygulanmaktadır. Türkiye’de
vatandaşlar sağlık hizmetlerini kamu kuruluşlarından alabildikleri gibi serbest piyasa
sistemi içerisinde kar güdüsüyle faaliyet göstermekte olan özel sağlık kurumlarından
da sağlayabilmektedir.
1980’li yılların ikinci yarısında bir çok ülkeyle beraber Türkiye‘de var olan
sağlık sistemlerindeki yapıyı sorgulamaya başlamış, bireylerin sağlıklarını koruyup
geliştirerek, hizmetlerin maliyetlerini düşürmek ve sağlık sektöründe kaynakların
daha etkin kullanılabilmesi için sistem arayışlarına ve reform çabalarına girmiştir. Bu
çalışmalar kapsamında koruyucu sağlık hizmetleri yanında, birinci ve ikinci basamak
sağlık hizmetlerini sunan aynı zamanda sağlık politikalarını belirleyip yürüten Sağlık
Bakanlığının yeniden yapılandırılması, politika belirleyen yönlendiren, denetleyen ve
düzenleyici bir yapı kazandırılması, hizmet sunumu fonksiyonunun azaltması
amaçlanmıştır (Yurdadoğ,2006,177).
Sağlık hizmetlerinin kapsamında ve bu hizmetlerin sunumunda kullanılan
teknolojide meydana gelen değişimler ile birlikte diğer sosyal nedenler sağlık
hizmetlerinin talebini ve maliyetlerini artırmış, bunun sonucunda ülkeler bireylerin
sağlıklarını koruyup geliştirmek için daha yüksek miktarlarda sağlık harcaması
gerçekleştirmek zorunda kalmışlardır. Türkiye’de gerçekleşen toplam sağlık
harcamalarının yıllar içindeki değişimi incelendiğinde Türkiye’nin sağlık
94
harcamalarında da artış eğilimi görülmektedir. Bunun doğal bir sonucu olarak sağlık
harcamalarının genel ekonomi içindeki payı artmıştır. 1998 yılında Sağlık Bakanlığı
tarafından yayınlanan Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı kitabı verilerine
göre toplam sağlık harcamalarının GSYİH içindeki oranı %4,76 iken, bu rakam 1999
yılında %6,44, 2000 yılında ise %6,60 olarak tespit edilmiştir. 2005 yılında bu oran
7.6 olmuştur. Sağlık harcamaları, giderek büyüyen GSYİH’ da daha yüksek bir
oranda pay almaktadır.
Toplam sağlık harcamaları içinde kamu ve özel harcamaların payı
incelendiğinde kamu-özel payı, 2004 yılında %72,1-%27,9 şeklinde gerçekleşmiştir.
Bu rakamlar ile Türkiye OECD ülkeleri arasında, yüksek düzeyde özel sağlık
harcaması yapan ülkeler arasında yer almaktadır.
Türkiye’nin sağlık harcamalarının yapısı incelendiğinde gerçekleşen sağlık
harcamalarının daha çok tedavi hizmetleri için gerçekleştirildiği görülmektedir. 2000
yılında yapılan ulusal sağlık hesapları çalışmasına göre ayakta verilen tedavi
hizmetlerinin payı ise 28,4 iken, ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları
içerisindeki payı %24,8 dir. Sağlık sektöründe koruyucu sağlık hizmetleri yerine daha
çok tedavi edici sağlık hizmetleri için kaynak ayırmak, ilaç başta olmak üzere tıbbi
araç, gereç ve malzemelerin yoğun bir şekilde kullanılmasına neden olmaktadır.
Ülkemiz de sağlık sektörüne ayrılan kıt kaynakların yarısının uzun dönemde fazla bir
getirisi olmayan ve tedavide sadece araç olarak kullanılan ilaç için kullanılması ülke
sağlık politikalarını oluşturan bürokratların ve ülke ekonomistlerin dikkatle ele alması
gereken bir konudur (Top,Tarcan,2004,21).
Genel olarak bir değerlendirme yapıldığında, dünya ülkelerinde ulusal ilaç
harcamaları toplam sağlık harcamalarının %7 ile %66’sını oluşturmaktadır.
Gelişmemiş ya da gelişmekte olan ülkelerde toplam sağlık harcamaları içerisinden
ilaç harcamaları için ayırdıkları pay % 25 ile % 66 arasında değişirken, gelişmiş
ülkelerde bu pay % 6 ile % 30 arasında değişmektedir. Bu veriler doğrultusunda
gelişmişlik düzeyine bağlı olarak, ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları
içerisindeki payının küçüldüğü söylenebilir. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın 2000
yılında gerçekleştirdiği ulusal sağlık hesapları çalışmasına göre ilaç harcamalarının
toplam sağlık harcamaları içerisindeki payı %24,8 olarak belirlenmiştir. Bununla
95
beraber ilaçla tedavinin büyük yer kapladığı, ayakta verilen tedavi hizmetlerinin
sağlık harcamaları içindeki payı (%28,4) ilaç harcamalarına eklendiğinde Türkiye’nin
sağlık harcamaları içerisinde ilaç harcamalarının payının % 50’nin üzerinde olduğu
görülür. Türkiye 2005 yılı verilerine göre yaklaşık 8 katrilyon (6 milyar $) ilaç
harcaması yapmıştır.
Günümüzde Türkiye toplam sağlık harcamalarının yarısını SSK, Emekli
Sandığı ve Bağ-Kur gibi sosyal güvenlik kurumları gerçekleştirirken, bu kurumların
ilaç için yaptığı harcamalar toplam sağlık harcamalarının % 55-60’ını
oluşturmaktadır. Emekli Sandığı kişi başına ilaç harcaması en yüksek sosyal güvenlik
kurumudur. 2005 yılı verilerine göre kurum 851 dolar kişi başı sağlık harcaması
gerçekleştirirken bunun 479 $’ı sadece ilaç harcamaları için yapılmıştır. Bağ-Kur kişi
başı 79 $’lık kişi başı ilaç harcaması gerçekleştirirken, SSK kişi başına yaklaşık 37,5
$’lık kişi başı ilaç harcaması gerçekleştirmiştir. Yukarıdaki verilere göre SSK
politikalarının diğer kamu kurumlarına göre başarılı olduğu ortaya çıkmaktadır. Bağ-
Kur SSK’ya göre yaklaşık iki kat kişi başı ilaç harcaması gerçekleştirirken Emekli
Sandığı yaklaşık olarak 13 kat daha fazla kişi başı ilaç harcaması gerçekleştirmiştir.
OECD ülkelerinin yapmış olduğu toplam ilaç harcamaları, Türkiye’nin
gerçekleştirmiş olduğu ilaç harcamalarıyla karşılaştırıldığında Türkiye’de ki ilaç
harcamaları OECD ülkelerindeki ilaç harcamalarına göre düşük düzeyde olduğu,
diğer taraftan Türkiye’de sosyal güvenlik kapsamında olan bireylerin ülke
ortalamasının çok üstünde kişi başı ilaç harcamaları gerçekleştirdiği görülmektedir.
Bu verilerden hareketle Türkiye’de ilaç tüketiminin çok az olduğu yönündeki
düşüncelerin yeniden gözden geçirilmesi, ilaç harcamalarını maliyet-etkin kılmak için
stratejiler geliştirip uygulanması gerekmektedir (Top ve Tarcan 2004,20).
96
KAYNAKÇA
Ağırbaş, İ. , Tatar , M. 2001 “Sağlık Hizmetlerinde Ekonomik Değerlendirme
Teknikleri” , Yeni Türkiye Dergisi, Sağlık Özel Sayısı 2 Yıl 7, Sayı 40
Akdoğan Abdurrahman (1999), Kamu Maliyesi, 7. Baskı, Gazi Kitabevi,Ankara: s.44
Aktan C. Işık A, 2006, 21. Yüzyılda Herkes İçin Sağlık, s 5
Aygün, Sinan,2006, İlaçtaki Ur: Dışa Bağımlılık Raporu, Ankara Ticarat Odası
Bülteni s.2
Bag-Kur (2004), 2003 Yıllık istatistik kitabı.
Bag-Kur (2005), 2004 Yıllık istatistik kitabı.
Barro, Robert J. ve Jong-Wha Lee (1993), “Losers and Winners in Economic
Growth”, http://ideas.repec.org/p/nbr/nberwo/4341.html , (Erişim Tarihi:
21.04.2006).
Baykara, Tamer- Çaylı, Hülya- Çelik, Hüseyin- Tokat, Mehmet- Ünalan, Turgay
(2003) Türkiye’de İlaçta Veri Korunması ve Uygulamasının Mali Etkileri.
Pfizer İlaçları Limited Şirketi, Ankara.
Bekir, Metin 2001. Sağlıkta Özelleşme ve Sağlık Sigortası Ankara,
Bekir Metin, 2003,Türkiye’nin Sağlık Sorunları- Cumhuriyet Döneminde Sağlık
Reformları, Ankara, s1
Belek, İlker. 2001, Sosyal Devletin Çöküşü ve Sağlığın Ekonomi Politiği, Sorun
Yayınları 3. Baskı, İstanbul,
Belek
İlhan, Kasım 1994 - Şubat 1995, “Sağlık Sistemleri Hangi Dinamiklerle
Gelişiyor ve Nasıl Gruplanıyor?”, Toplum ve Hekim, , Cilt. 9, S. 64, s.15
Bhargava, Alok (2001), “Nutrition, health and economic development: Some policy
priorities”, Food and Nutrition Bulletin,Vol.22, No.2
Birleşik Sağlık Sistemleri (BSS) 2002, Sağlık Reformu Projesi Mevcut Durum
Raporu, Ankara
Bora, Serdar. “Kamuda Yeniden Yapılanmada Sağlık Sisteminin İzlenmesi,
Değerlendirilmesi ve Performans Yönetimi”, Bağ-Kur Genel Müdürlüğü
Sağlık İşleri Daire Başkanlığı Sunumu, Kızılcahamam , 26-27 Eylül 2005
97
http://www.sabem.saglik.gov.tr/forum/ezadmin/htmlarea/files/documents/24
84.pdf
Corman, Hope ve Michael Grossman (1985), “Determinants of Neonatal Mortality
Rates ın The U.S”, Journal of Economics, Vol. 4, p.213-236.
Çilingiroğlu Nesrin, 2001, “Ekonomik Kalkınma ve Sağlık Ekonomisi”, Yeni Türkiye,
Sayı 40, s.1592
Nesrin Çilingiroğlu, Sağlık Ekonomisi ,Yayımlanmamış Halk Sağlığı Ders Notları,
Hacettepe Üniversitesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Kasım 2003, s. 11
DİE (2005), (www.die.gov.tr)
DPT (2001), Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı: Nüfus, Demografik Yapısı, Göç
Özel İhtisas Komisyonu Raporu, DPT:2556-ÖİK:572, Ankara.
DPT (2006); Ekonomik ve Sosyal Sektörlerdeki Gelişmeler, Sekizinci Beş Yıllık
Kalkınma Planı (2001-2005) 2005 Yılı Programı Destek Çalışmaları,
Ankara.
Dreger, Christian ve Hans-Eggert Reimers (2005), “Health Care Expenditutes in
OECD Countries: A Panel Unit Root and Cointgration Analysis”, IZA DP,
No.1469.
Dreze, Jean ve Amartya Sen (1989), Hunger and public Action, Oxford: Clarendon
Press.
Edgman, Michael R.; Ronald L. Moomaw and Kent W. Olson, Economics and and
Contemporary Issues, The Dryden Press, Orlando USA, 1996, s.166
Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü. Sağlık İstatistikleri 2005
Emekli Sandığı. (www.emekli.gov.tr)
Emil, Ferhat ve Yılmaz, Hakan H. (2003), “Kamu Borçlanması, İstikrar Politikaları
ve Uygulanan Maliye Politikalarının Kalitesi: Genel Sorunlar ve Türkiye
Üzerine Gözlemler”. Middle East Technical University Economic Research
Center. ERC Working Papers in Economics 03/07. September 2003,
Ankara.
98
Erişti, H.E. ve Diğerleri (2004),OECD Sağlık Hesapları Sistemine Göre Türkiye
Ulusal Sağlık Hesapları 1999-2000, Sağlık Bakanlığı Refik Saydam
Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü, Ankara
Erdil, Erkan ve I.Hakan Yetkiner (2004), “A Panel Data Approach for Income-Health
Causality”, The Economics of Health Reforms (Ed. J.N. Yfantopoulus),
Athens: Chapter 38, p.701-724,.
European Health for All Database CD-Rom (2004); Updated January 2004.
Feldstein, J.Paul (1993), Health Care Economics, 4th Edition, Delmar Publishers,
Irvine, California.
Folland, Sherman, Allen C. Goodman ve Mirone Stano (2001); The Economics of
Health and Health Care, 4th Edition Pearson Prenticehall, New Jersey.
Fujino, Shiro, “Health Economics in Japan: Prospects for the Future “; (edited by
Geoge T.Smith.), Health Economics: Prospects for the Future, London,
Croom Helm, 1987, ss.90-91
G. Teeling Smith, “Public Health In Europa, 1. Health Planning and Organization of
Medical Care”, WHO, Cophenhagen, s.34 -35
Gümüşel Bülent,2006, "Türkiye'de Sağlık Reformu: Sağlıkta Dönüşüm Projesi"
Hyatt Regency Oteli Toplantı Sunumları
Govindaraj, Ramesh; Reich, Micheal R.; Cohen, Jilliam C. (2000), World Bank
Pharmaceuticals. World Bankl, Washington.
Görgün, Sevim, Kamu Maliyesine Giriş Ders Notları, SBF Yayınları, İstanbul, 1993,
s.74.
Hansen, Paul ve Alan King (1996); “The Determinants of Health Care Expenditure:
A Cointegration Approach”, Jornal of Health Economics, Vol.15, p.127-
137.
Hamlin, Alan, (1993) “Public Expenditure and Political Process” (edited by Norman
Gemmel), The Growth of the Public Sector Edward Elgar Publishing
Limited, , s.80.
Hatun, Şükrü, Nilay Etiler ve Erdem Gönüllü (2003); “Yoksulluk ve Çocuklar
Üzerine Etkileri”, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 46 s.252.
99
Health At a Glance: OECD Indicators-2005 Edition
Education At a Glance: OECD Indicators-2005 Edition
Hobijn, Bart ve Philip Hans Franses (1999), “Are Living Standarts Converging”,
http://pages.nyu.edu/~bh32, (Erişim Tarihi: 09.03.2006).
Işık, Abdülkadir (1998); “Sağlık Ekonomisi, Finansmanı ve Ekonometrik Bir Analiz
Çerçevesi”, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Marmara Üniversitesi Sosyal
Bilimler Enstitüsü, İstanbul.
Işık, Abdülkadir ve diğerleri 1997, Sağlık Ekonomisinin Kapsamı ve Tarihsel
Gelişimi, Ankara, s.31,34,65
İEİS (2003), Türkiye’de İlaç: 2003. İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası (İEİS),
Ankara.
Jones, I.Charles (2002); “Why Have Health Expenditures As A Share of GDP Risen
So Much?”, Working Paper 9325, National Bureau of Economic Research,
http://www.nber.org/papers/w9325, (Erişim Tarihi: 15.04.2006).
Karagül, M. (2002) “Beşeri Sermayenin İktisadi Gelişmedeki Rolü ve Türkiye
Boyutu, Afyon: Afyon Kocatepe Üniversitesi Yayın No. 37.
Karakoç H.D. İlaç Sektöründe Fiyat Rekabeti Ankara 2005 s.22
Kılıçdaroğlu, kemal,2005 “Sosyal güvenliğe farklı bir bakış” ,Meclis Bülteni,s. 4
Kartal, M., Ozbay, H. Eristi, H.E. (2004). SHA-Based Health Accounts in Thirteen
OECD Countries: Country Studies Turkey-National Health Accounts 2000.
OECD Health Technical Papers No. 13, Paris, France.
Kurtulmuş Sevgi (1998), Sağlık Ekonomisi ve Hastane Yönetimi, İstanbul
Lichtenberg, Frank R. (2002), “Sources of U.S. Longevity Increase,1960-1997,
NBER” Working Paper No: 8755, National Bureau of Economic Research,
Inc. http://www.cesifo.de, (Erişim Tarihi: 04.06.2006).
Lindahl, Mikael (2002), “Estimating the Effect of Income on Health and Mortality
Using Lottery Prizes as Exogenous Source of Variation in Income”, IZA DP
No. 442, February.
Liu ve diğerleri (2005) Sağlık ve ilaç harcamaları,Ankara s 14
100
Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü. (www.bumko.gov.tr).
Mazgit, İsmail (1998), “Ekonomik Kalkınma Sürecinde Türkiye’de Sağlık
Sektörünün Yeniden Yapılanması”, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Dokuz
Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İzmir.
Muskin, Selma J. (1962); “Health as An Investment”, The Journal of Political
Economy, Vol.70, No.5, Part 2.
Musgrave, Richard A., (1969), Fiscal Systems, Yale University Press.
Mutlu, A., Işık, A. 2002 “Sağlık Ekonomisi ve Politikaları”, Marmara Üniversitesi
Maliye Araştırma ve Uygulama Merkezi, Yayın No:14, , İstanbul,
Nadaroğlu Halil (1981), Kamu Maliyesi Teorisi, 5. Baskı, Filiz Kitabevi, İstanbul,s.34
Newhouse, Joseph P., The Economics of Medical Care: A Policy Perspective,
Reading, MA, Addison-Wesley Co., 1978, s.83.
Nordhaus, William D (2005), “Irving Fisher and The Contribution of Improved
Longevity to Living Standards”, American Journal of Economics and
Sociology, January, Vol:64, No:1, p.367-392.
Philips, David R. And Yola Verhasselt, 1994, Introduction: Health and Development,
London and New York.
OECD Health Data CD-Rom (2005), Updated October, 2005
OECD Health Data CD-Rom (2006)
ÖZSARI, Haluk. “Sağlık ve Sigorta” , Sigorta Dünyası Dergisi , Sayı 472 , İstanbul ,
Nisan 2000
<http://www.sabem.saglik.gov.tr/forum/ezadmin/htmlarea/files/documents/65
9_1saglik_sigorta.pdf>
ÖZTEK, Zafer. “Türkiye’de Sağlık Hizmetleri”, Yeni Türkiye Dergisi, Sağlık Özel
Sayısı 1, Yıl 7, Sayı 39, Mayıs-Haziran 2001
Pheelps, Charles E. (1997), Health Economics, Second Edition, y.y.
Preston, Samuel H. (1975), “The Changing Relation Between Mortality and Level of
Economic Development”, Bulletin of The World Health Organization 2003,
81 (11), Reproduced from Population Studies, 29 (2), p. 231-248.
101
Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü
Tarafından Sağlık Bakanı İçin Hazırlanan Bilgi Notu 2006
Rosetti, Alejandra Gonzales. “Türkiye Sağlık Sektöründe Dönüşümün
Uygulanabilmesi için Stratejik Tercihler”, Sağlık Bakanlığı ve Dünya Bankası
Son Rapor, 12 Mayıs 2004
Sağlık Bakanlığı (2004), Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 1999-2000, T.C. Sağlık
Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi
Müdürlüğü, Ankara.
SağlıkBakanlığı(2005).Sağlıkistatikleri.(http://www.saglik.gov.tr/sb/extras/istatistikle
r/apk_2005/s_077.htm)
Sağlık Bakanlığı (2005). Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı. Ankara.
Sağlık Bakanlığı (2004). OECD Sağlık Hesapları Sistemine Göre Türkiye Ulusal
Sağlık Hesapları 1999-2000. Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı
Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü.Ankara.
Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi (2003). Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet
Etkililik Projesi: Hane Halkı Araştırması Ara Raporu. (2005).
(www.hm.saglik.gov.tr )
Sağlık Bakanlığı, Sağlık Reformu Çerçeve Taslağı, Ankara,1992, s.15
Saltık, Ahmet (1995), “Sağlık Ekonomisinde Yeni Kavramlar”, Toplum ve Hekim,
Temmuz-Ağustos , Cilt 10, Sayı 68, s. 38.
Schieber, George ve Akiko Maeda (1999); “Health Care Financing and Delivery in
Developing Countries”, Health Affairs, May/June, p.193-205.
Sen, Amartya (1985), Commodities and Capabilities, Amsterdam: North-Holland
Press.s14
Sen, Amartya (1987), Standard of Living, New York: Cambridge University Press.
Smith, Adam (2006), Ulusların Zenginliği 1, (Çev.:Metin Saltoğlu), Palme
Yayıncılık, Ankara.
Sophia Witter (2002), “Briefing Paper for Oxfam GB, Health Financing ın
Developing and Transtional Countries ” Centre For Health Economics
University of York, 22 January, 2002 s. 4
102
Sosyal Sigortalar Kurumu 2005 Yılı Çalışma Raporu, Working Paper.
(www.ssk.gov.tr)
Stiglitz Joseph E., Kamu Kesimi Ekonomisi (1994), (Çev. Ömer Faruk Batırel )
Marmara Üniversitesi Yayınları Yayın No: 549, İstanbul, s.350
Şener Orhan (1998), Kamu Ekonomisi, 6. Baskı, Alkım Yayınevi, İstanbul, s.60
Şenses, Fikret (2003), Küreselleşmenin Öteki Yüzü Yoksulluk, 3. Baskı, İletişim
Yayınları, İstanbul.
Taban, Sami (2004); “Türkiye’de Sağlık ve Ekonomik Büyüme İlişkisi: Nedensellik
Testi”, 3. Ulusal Bilgi, Ekonomi ve Yönetim Kongresi, Osmangazi
Üniversitesi İİBF, Eskişehir.
Tatar, Mehtap,“Sağlık Hizmetlerinde Özel Sektör/Kamu Sektörü Tartışmasının
İdeolojik Boyutları”, Toplum ve Hekim, Cilt 11, Sayı:72, Mart-Nisan 1996
Tatar, Mehtap ve Diğerleri, “Sağlık Hizmetlerinde Öncelik Belirleme: Teori ve SSK
Hastaneleri Yöneticilerinin Görüşleri” , Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi,
Cilt:6 , Sayı. 1 , 2003
http://www.sabem.saglik.gov.tr/forum/ezadmin/htmlarea/files/documents/
912_1saglik_hizmetlerinde_oncelik_belirleme.pdf
The Task Force Report (2005); Reducing Infant Mortality in Delaware, The Task
ForceReport,May, 2005, p.56. http://dhss.delaware.gov/dhss/dph/files/infant
mortalityreport.pdf
Tokalaş, Sevinç,”Kamu Sağlık Hizmetlerinin Satın Alınması”,Yüksek lisans tezi
İstanbul 2006,s 14
Tokat, Mehmet. Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1992-1996, T.C. Sağlık
Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, 1998
Tokat, Mehmet. Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı 1998, T.C. Sağlık
Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, Ocak 2001
Tokat, Mehmet (2004); “Türk Sağlık Sisteminin Ekonomik Boyutu (Sağlıkta
Örgütlenme-Sağlık Harcamaları ve Finansmanı)”, ASOMEDYA, Şubat
2004, s.1-24.
103
Tokgöz Erdinç (1981), Sosyal Gelişmede Sağlık, Türkiye 2. İktisat Kongresi Sosyal
Gelişme ve İstihdam Komisyonu Tebliğleri, DPT Yayınları, Yayın No.
1783, Ankara, 1981, s. 499
Top ve Tarcan (2004)”Türkiye İlaç Ekonomisi ve İlaç Harcamaları Araştırması-
1998-2003 Dönemi” Liberal Düşünce Dergisi, Cilt 9, Sayı 35, Sayfa. 177-200
Ankara
TÜBİTAK (2003), Teknoloji Öngörü Projesi- Sağlık Ve İlaç Paneli Sonuç
Raporu.”TÜBİTAK Vizyon 2023, TUBİTAK, Ankara.
TÜİK Sağlık İstatistikleri 2005
TÜRK-İŞ (2006)Ssk Sağlık Tesislerinin Sağlık Bakanlığı’na Devrinden Sonraki
Uygulama Sonuçları
http://www.kristalis.org.tr/aa_dokuman/turkis_sskraporu.doc (Son erişim 14
Ekim 2006)
TİSK(2001) Sektörel Sorunlar ve Çözüm Önerileri
http://www.tisk.org.tr/duyurular.asp?ayrinti=True&id=272 (Son Erişim 12
Ocak 2007)
UNDP (2005); Human Development Report: The Human Development Impact of
Ecomomic Crises, Human Development Report Office Occasional Paper,
Miller, Calum, 2005/19.
Warnes, Anthony M.,” Socio-Economic Change and the Health of Elderly People,
Future Prospects for the Developing World ” (edited by David R. Phillips
and Yale Verhasselt), Health and Development, Routledge, London and
New York, 1995, s.157.
Whyness, David K., “Health Care Expenditure”, (edited by Norman Gemmel) The
Growth of the Public Sector, Theories and International Evidence, Edward
Elgar Publishing Limited UK, 1993, s.172.
Williams Alan, Health and Economics, “Introduction”, London UK, Mac Millian,
1987, s.xi
World Bank (1993); Investing in Health: World Development Report , Oxford
University Press for the World Bank, p. 344, New York.
104
World Health Organisation (2003a). European Health for All Database.
(http://www.euro.who.int/hfadb).
World Health Organization, Health Dimesions of Economic Reform, Geneva, 1992,
s.vii.
World Health Organization, “Health Systems Improving Performance”, What ıs a
Health System? Cheapter One, The Word Health Report, Regional Office
For Europe, Genove, Switzerland, 2000, s, 19
World Health Organization, Global Strategy for Health for All Bye The Year 2000,
Geneva, 1981, s.19-29
Yıldırım, Savaş. “Sağlık Hizmetlerinde Harcama ve Maliyet Analizi”, DPT Uzmanlık
Tezleri, Yayın No:DPT:2350, Ankara1994
Yılmazer, Mine (2002); “İnsani Kalkınma Politikaları ve Türkiye Üzerine Bir
Deneme”, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Adnan Menderes Üniversitesi
Sosyal Bilimler Enstitüsü, Aydın.
Yusuf Alper, 1988, “21.Yüzyıla Doğru Sosyal Güvelik”, Yayınlanmamış Rapor,a.g.r.,
Bursa,
Yurdadoğ Volkan, “Sağlık Karma Malının Tahsisinde Etkinlik Sorunu Ve Türkiye’de
Sağlık Reformu” Doktora Tezi Ankara, 2006
105
ÖZGEÇMİŞ
KİŞİSEL BİLGİLER
Adı Soyadı: Cemil Serhat AKIN
Doğum Yeri-Yılı: Hatay–1975
Medeni Durumu: Evli
Adresi: 100. Yıl Mah. Magosa sk. 36. cd. Yıldız Blokları, B Kanat, Kat 9/42
Çankaya/ANKARA
E-posta: sakin44@hotmail.com
EĞİTİM DURUMU
Yüksek Lisans: Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İktisat ABD 2007
Lisans: Çukurova Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi İktisat Bölümü 2001
Lise: Antakya Lisesi-Hatay 1991
Ortaokul: Atatürk Ortaokulu-Hatay 1988
YABANCI DİL:
İngilizce iyi derecede, Almanca Orta derecede
BİLGİSAYAR BECERİSİ:
Windows NT/9X/3.1, MS Word, MS Excel, MS Power Point, XP Professional
HOBİLER: Karikatür, Müzik Enstrümanları, Su Altı Sporları, Tenis,