2 Mart 2012 Cuma


 TİNNİTUS TEDAVİSİ
v  Dr.Yeşim GEDİKLİ
v  4 KBB Kliniği
v                 “….kulaklarım gece gündüz devamlı ıslık çalıyor  ve vızıldıyor. Perişan bir hayat sürdüğümü söyleyebilirim.”
v                                                 Ludwig Von Beethoven
v                                                                                1801
                Tinnitus
v  Herhangi bir ses uyaranı olmadan algılanan
v  Çeşitli frekanslarda
v  Düzensiz seslerden oluşan
v  Hiçbir anlam taşımayan sesler
v  “Tinnire”
v   Hastalık değil, semptom
v   Hallusinasyonlarla ayırıcı tanı
v  TARİHÇE
v  MÖ 16. yy                Mısır papirüsleri
v  MÖ 400          Hippocrates
v  1683               Du Verney
v  1717               Rivinus
v  1727               Wepher
v  1821               İtard
v  EPİDEMİYOLOJİ
v  Genel populasyonun %17’si 
v  Geriatrik populasyonun %33’ü
v  Okul çağı çocuklarda  %13
v  40-70 yaş
v  E>K
v  Sol kulakta sağa göre daha sık
v  EPİDEMİYOLOJİ
v  % 52   bilateral
v  % 37   unilateral
v  % 10   başın içinde
v  % 1 ↓  başın dışında
v  FİZYOPATOLOJİ
v  Mekanizma ?
v  Korti organı → afferent ve efferent iletim yolları→ kortikal işitme merkezi bağlantılarının herhangi bir yerinde oluşan patoloji
v  Fizyopatoloji ile ilgili çok sayıda teori
v  FİZYOPATOLOJİ
v  Moller:  Sinir liflerinde hasar                                         ↓
                 Lifler arasında sinaps
                                                          ↓
                                        Patolojik iletim
                                                          ↓
                 Spontan aktivite artışı
v  Sellick: Baziler membranda yer
                         değiştirme
                                                                ↓
                        Hiperaktivite
v  FİZYOPATOLOJİ
v  Jastreboff ve Hazell
                 s Koklear iyon ve nörotransmitter dengesizliği
                 s İç / dış tüylü hücre hasarı
                 s Afferent ve efferent liflerde heterojen aktivasyon
                 s 8. sinir lifleri arasındaki çapraz bağlantılar
                 s Kortikal işitsel uyarılarda azalma varlığında
                                                                      ↓
          Subkortikal merkezlerde up- regülasyon
                                                                      ↓ 
                     Nöral duyarlılıkta artma
v  FİZYOPATOLOJİ
v  Spoendlin:   Dış tüylü hücrelerde hasar
                                             ↓
                       Hücreler arası spontan aktivite farkı
v  Tonndorf:  Hücre membranı ile stereosilialar arası
                               kimyasal dengesizlik
                                             ↓
                                    Hiperaktivite
v  Salvi ve Ahroon:  Akustik travma
                                             ↓
                              Spontan deşarj artışı
v  FİZYOPATOLOJİ
v  Shemesh: Vit B 12 eksikliği
                                                               ↓
                     Demiyelinizasyon
                                                               ↓
                  Aksonal dejenerasyon
                                                               ↓
                   Nöronal disfonksiyon
v  Kemp: Otoakustik emisyon
                                                                ↓
                           Tinnitus
v   SINIFLANDIRMA
v  Periferik tinnitus
                 s Dış kulak, orta kulak, koklea, iç kulak kanalı
                 s Unilateral veya bilateral
v  Santral tinnitus
                 s Beyin sapı veya korteks
                 s Lokalize edilemeyen ses
v   SINIFLANDIRMA
v  Etiyolojik olarak
                 s Sensorinöral
                 s İletim tipi işitme kaybı
                 s Santral nedenler
                 s Hemodinamik nedenler
                 s Organik olmayan
               
v  SINIFLANDIRMA
v  Odyolojik disfonksiyon yerine göre
                 s Fizyolojik
                 s Patofizyolojik
                 s Patolojik
                 s Pseudo
v  SINIFLANDIRMA
v  En sık kullanılan sınıflandırma
                 s Objektif
                 s Subjektif  (Sensorinöral)
v  ETİYOLOJİ
v  % 20 gürültüye maruz kalma
v  % 9 baş boyun yaralanmaları
v  % 7 kulak problemi ve soğuk etkisi
v  % 2 ototoksik ilaç kullanımı ve Meniere hastalığı
v  % 62 nedeni bilinmeyen tinnitus
                                                                      Auris Nasus Larynx, 2003; 30: 7-12
v  OBJEKTİF TİNNİTUSLAR
v  Paraauditor yapılar
v  Başkaları tarafından da duyulan ses
v  Pulsatil
                Objektif tinnitus nedenleri
v  Vasküler anormallikler
                                s Vasküler tümörler
                                s Arteriovenöz malformasyonlar
                                s Arteriyel gürültüler
                                s Venöz hum
                Objektif tinnitus nedenleri
v  Patent tuba
v  Palatal myoklonus
v  İdiopatik stapedial kas spazmı
v  VASKÜLER TÜMÖRLER
v  Yaklaşık %10
v  Glomus jugulare, glomus timpanikum
v  Kalp atımlarına bağlı değişen, pozisyonla değişmeyen pulsatil tinnitus
v  Otoskopik muayene, timpanometri, görüntüleme teknikleri, anjiografi
v  Cerrahi
v  ARTERİOVENÖZ MALFORMASYONLAR
v  Kongenital
v  Pulsatil tinnitus
v  Başağrısı, papilödem, cilt / mukozal diskolorasyon
v  Selektif arteriografi
v  Embolizasyon → cerrahi
v  ARTERİYEL GÜRÜLTÜLER
v  Nabızla senkron gürültüler
v  Aberran karotis interna
v  Vasküler loop, karotis stenozu, persistan stapedial arter
v  Ventilasyon tüpü, teflon levha
v  VENÖZ  HUM
v  Alçak perdeli, düşük şiddetli
v  Unilateral
v  Juguler ven basısı
                Dehissan juguler bulb
                Benign intrakranial hipertansiyon (BİH)
v  Anemi, tirotoksikoz ve gebelikte ↑
v  BİH’de kilo verilmesi, diüretikler, subaraknoid peritoneal şant, gastrik bypass
v  PATENT TUBA
v  Östakide yeterli olmayan kapanma
v  Aşırı kilo kaybı, radyoterapi
v  Algılanan solunum seslerinde, yatar pozisyonda kaybolma veya azalma
v  Otoskopik muayene, timpanometri
v  Ventilasyon tüpü, teflon enjeksiyonu
v  PALATAL MYOKLONUS
v  Palatal kasların istem dışı, senkronize kasılması
v  Dakikada 60-200 kasılma
v  Tanı
                     s İnspeksiyon
                     s Timpanometri
v  PALATAL MYOKLONUS
v  Tedavi
                                s Damak kaslarına dil basısı, ağızın açılması, korneaya hava püskürtme
                                s Medikal tedavi :  Fenitoin
                                                                          Karbamazepin
                                s Cerrahi:  Ventilasyon tüpü
                                                        Tensor veli palatini kasını kesme
                               Botulinum toksin enjeksiyonu
v  İDİOPATİK STAPEDİAL KAS SPAZMI
v  Kaba seslerle, çıtırtı şeklinde ses algılanması
v  Gürültü ile timpan membranda hareket
v  Tedavi
                                s Stimülanlardan kaçınma
                                s Medikal tedavi: Myorelaksanlar
                                s Cerrahi: Stapes kasının liflerine ayrılması
v  SUBJEKTİF TİNNİTUSLAR
v  Objektif tinnituslara göre daha sık
v  Sadece hasta tarafından duyulan ses
v  İdiopatik
                Subjektif tinnitus nedenleri
v  Otolojik
v  Metabolik
v  Nörolojik bozukluklar
v  Farmakolojik
v  TME bozuklukları ve dental patolojiler
v  Psikolojik                          
v  OTOLOJİK NEDENLER
v  Presbiakuzi
                   s Tinnitus oranı ↑
                   s İşitme cihazı kullanımı ile tinnitusta ↓
v  Gürültüye bağlı işitme kaybı
                   s 3000-8000 Hz’de işitme kaybı
                   s Aynı frekanslarda tinnitus
v  OTOLOJİK NEDENLER
v  Otoskleroz
                   s Uğultu şeklinde tinnitus
                   s Cerrahiyi takiben tinnitusta ↓
v  Meniere hastalığı
                    s Alçak frekanslı tinnitus
                    s Tedavi sonrası yetersiz düzelme
v  OTOLOJİK NEDENLER
v  Ani işitme kaybı
                                s  Tinnitus sıklığı ↑
                                s  Farklı şekillerde tinnitus
v  Akustik nörinom
                                 s Unilateral
                                 s Yüksek frekans özelliğinde
                                 s Cerrahi sonrası yetersiz düzelme
v  METABOLİK NEDENLER
v  Hipertiroidizm                         v  Hiperlipidemi 
                                ↓                                                     ↓
   Kardiak debide ↑                      Kapiller çaplarında  ↓
                                ↓                                                     ↓
      Tinnitus                                Kanlanma bozukluğu
                                                                   ↓
                                                             Tinnitus
v  Hipotiroidi
v  Çinko eksikliği
v  Vitamin eksikliği
v  NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR
v  Kafa travmaları
                                s Beyin sapı ve kranial sinirlerde hasar
                                s Posttravmatik 7-10 gün
v  Menenjit
v  Multipl skleroz
v  FARMAKOLOJİK NEDENLER
v  Geçici işitme kaybı ve tinnitus yapanlar: Aspirin, NSAİ ilaçlar, furosemid, etakrinik asit, eritromisin
v  Kalıcı işitme kaybı ve tinnitus yapanlar: Aminoglikozidler, kemoterapotik ajanlar
v  Sadece tinnitus yapanlar: Antidepresanlar, diazepam, antihistaminikler
v  TME BOZUKLUKLARI ve DENTAL PATOLOJİLER
v  Uğultu şeklinde tinnitus
v  İşitme bozukluğu, dengesizlik
v  Meniere ile ayırıcı tanı
v  PSİKOLOJİK NEDENLER
v  Depresyon, anksiyete
v  Psikiyatrik hastaların % 20-%50’sinde tinnitus
v  TİNNİTUSLU HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
v  Anamnez
v  Muayene
v  Odyolojik değerlendirme
v  İmpedansmetrik değerlendirme
v  Laboratuar incelemeleri
v  Radyolojik inceleme
v  Diğer
v  Anamnez
                                s Başlangıç yaşı, progresyonu
                                s Niteliği
                                s Odyovestibüler semptomlar
                                s Aile hikayesi
                                s Gürültüye maruziyet
                                s Sistemik hastalıklar…
v  Muayene
                                s KBB ve diğer sistem muayeneleri
v  Odyolojik Değerlendirme
                                s Saf ses
                                s Yüksek frekans
                                s Konuşma odyometrisi
v  İmpedansmetrik Değerlendirme
                                s Timpanometri
                                s Akustik refleks
                                s Statik impedans
v  Laboratuar İncelemeleri
                                s Tam kan sayımı
                                s Rutin biyokimya
                                s Tiroid fonksiyon testleri…
v  Radyolojik İnceleme
                                s Direkt grafiler
                                s BT, MRI
                                s Anjiografi
v  Diğer
                                s Vestibüler testler
                                s ABR
                                s OAE…
v  TİNNİTUSUN FİZYOLOJİK ÖLÇÜMÜ
                Elektrofizyolojik yöntemler
                               s Otoakustik emisyon (OAE)
                               s İşitsel beyinsapı cevabı (ABR)
                Tinnitus ve OAE
                               s SOAE ile tinnitus arasında zayıf ilişki
                               s DPOAE ve TEOAE değerlerinde düşük
                                  amplitüd             
                Tinnitus ve ABR
                                s ABR değişikliği yok
                                s I. dalgada uzama
                                s I, III ve V. dalgada uzama, III-V interpeak latans
               uzaması   
                                s V. dalga latansında kısalma
v  TİNNİTUSUN  PSİKOAKUSTİK DEĞERLENDİRMESİ
v  Frekans ölçümü
v  Şiddet ölçümü
v  Maskelenebilme özelliği
v  Rezidüel inhibisyon
                Tinnitus frekans ve şiddeti
v  Amaç
                                s Temel bilgi üretmek
                                s Terapiyi kolaylaştırmak
                                s Tedavi etkilerini araştırmak
v  Ölçüm
                                s Unilateral vakalarda karşı kulaktan
                                s Bilateral vakalarda  aynı taraf kulaktan
                Maskelenebilme özelliği
v  Saf ses veya dar bant gürültü
v  Minimal maskeleme seviyesinin belirlenmesi
v  Tinnitusun maskelenebilmesi, hastanın işitme cihazı veya maskeleme aletinden yarar göreceğini gösterir ‼
                Rezidüel inhibisyon (Rİ)
v  Maskeleme sonrası
                               Parsiyel  → Tinnitusta ↓
                               Total       → Tinnitusta kaybolma
v  Tinnitus frekansına eşit ve minimal maskeleme seviyesindeki ses, 1 dk süreyle aynı taraf kulağa
v  Rİ ne kadar uzunsa, maskeleme tedavisi o kadar etkin
v  TEDAVİ
v  Amaç
                   s Tinnitusu tamamen ortadan kaldırmak
                   s Daha az rahatsızlık vermesini sağlamak
v   % 12 → Acil tedavi gereksinimi var
                 % 53 → Tedavi ihtiyacı var
     % 35 → Tedavi ihtiyacı yok
                              
v  Bilgilendirme ‼
v  Kafein
                Sigara
                Alkol
                Akustik travma
                İlaçlar vb. den kaçınma
v  TEDAVİ YÖNTEMLERİ
v  Medikal
v  Maskeleme
v  Elektroterapi
v  Psikolojik
v  Cerrahi
v  Yeni yaklaşımlar
v  MEDİKAL TEDAVİ
                Betahistin hidroklorür
                Ginkgo biloba ekstreleri
                Lokal anestezikler
                Vitaminler
                Trimetazidine
                Kalsiyum kanal blokerleri
                Misoprostol
                Siklandelate
                Anksiyolitikler
                Antidepresanlar
                Çinko…
                 
v  MEDİKAL TEDAVİ
       Halen FDA’nın tinnitus tedavisi için onayladığı bir farmakolojik ajan bulunmamaktadır ‼
v  MEDİKAL TEDAVİ
Betahistin hidroklorür ve ginkgobiloba ekstreleri
  s Vazodilatatör etki
   s Çekkayan ve ark.
                               1.grup → Betahistin hidroklorür
                               2.grup → Ginkgo biloba ekstresi
                               3.grup → Plasebo
                   Sonuç: Tüm gruplarda tinnitus şiddetinde ↓
                     1 ve 2. grup arasında fark yok                                  
v  MEDİKAL TEDAVİ
                Lokal anestezikler
v  Lidokain
                  s Santral düzeyde duyusal aktiviteyi ↓
                  s 1-2 mg/kg  iv  bolus
                  s Yan etki ↑
v  Tokainid, oral form
v  Tedavi sonuçları → L
v  MEDİKAL TEDAVİ
                 Trimetazidine
                    s Sitoprotektif etki
                     s Yapılan bir çalışmada
                                               213 hasta→Trimetazidin 60 mg/gün, 2 ay
                              
                                 Sonuç: % 72  iyileşme
                              
v  MEDİKAL TEDAVİ
                Misoprostol
                 s Sentetik PGE 1 analoğu
                 s  Vazodilatatör etki
                 s  Başkent Ünv.
                                1.grup (28 hasta)→ 200µg misoprostol, doz her
          hafta artacak şekilde, 1 ay    
                                2.grup (14 hasta)→ Plasebo
                    Sonuç: 1.grupta 13, 2.grupta 2 hastada tinnitusta↓
v  MEDİKAL TEDAVİ
                Siklandelate
                  s Papaverin benzeri etki
                  s Tinnitus frekans ve şiddetinde ↓
                  s Diğer ajanlara üstünlüğü yok
v  MEDİKAL TEDAVİ
                Anksiyolitikler
                 s Anksiyete tedavisi
                 s Alprazolam (Xanax)
                 s Uzun süre kullanım ve bağımlılık problemleri
               
v  MEDİKAL TEDAVİ
                Çinko
                  s Sinapslarda yer alan eser element
                  s Serbest oksijen radikallerine karşı koruma
                  s Kliniğimizde
                                1. grup (28 hasta) → Çinko 50 mg/gün, 2 ay
                                2. grup (13 hasta) → Plasebo
                     Sonuç: 1. grupta % 46 düzelme
v  MEDİKAL TEDAVİ
İntratimpanik uygulamalar
                  s Lidokain
                  s Kortikosteroidler
                  s Aminoglikozidler
v  MEDİKAL TEDAVİ
v  İntratimpanik lidokain
                 s Aksoplazmik Na kanal blokajı
                 s  Sakata ve ark.
                                168 hasta → İntratimpanik lidokain
                     Sonuç:  % 34  tam yanıt
                                                 % 50  kısmi yanıt
                                                 % 16  yanıt yok
                              
v  MEDİKAL TEDAVİ
v  İntratimpanik steroid
                  s Yan etki ↓,  yüksek konsantrasyon
                  s Sakata ve ark.
                                109 hasta → İntratimpanik steroid
                     Sonuç:  % 63  tam yanıt
                                            % 27 kısmi yanıt
                                            % 10 yanıt yok
v  MEDİKAL TEDAVİ
v  İntratimpanik gentamisin
                s Vestibulotoksik, kokleotoksik
                s Hoffer ve ark.
                                 27 Meniere hastası→ Düşük doz gentamisin,          
        14 gün     
                   Sonuç: 18 aylık takipte %63 hastada tinnitusta      
                     gerileme
v  MASKELEME TEDAVİSİ
v  Amaç; dışarıdan verilen ses ile tinnitus algılanmasını önlemek
v  1928 → Knudsen
                1977 → Vernon
v  Noninvaziv, ekonomik
v  MASKELEME TEDAVİSİ
                                                       Tinnituslu hasta
                                                                          ↓
                      Muayene ve odyolojik inceleme
                                                                          ↓
                                                        İşitme kaybı yoksa
                                            ↓
                                                   Tinnitus maskeleyici cihaz
                                            ↓
                               Tedavi başarısız ise
                                            ↓
                                                     Diğer tedavi yöntemleri
v  MASKELEME TEDAVİSİ
v   Tinnitus masker
v   İşitme cihazları
v   Birleşik tinnitus cihazları (Masker + İşitme cihazı)
v   Maskeleme kasetleri
v   Beyaz gürültü üreteçleri
v  ELEKTROTERAPİ
v  Biofeedback
v  Elektrik stimülasyonu
v  Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
v  Akupunktur
v  ELEKTROTERAPİ
                BİOFEEDBACK
                  s 1958 → Kimmel
                  s Otonomik ve fizyolojik fonksiyonların kontrolü
                  s  EMG biofeedback
                      Termal biofeedback
                      Galvanik deri cevaplarına bağlı biofeedback
v  ELEKTROTERAPİ
v  EMG biofeedback
                  s  Amaç; involanter hareketlerin, volanter
          kontrolünü gerçekleştirmek                          
                  s  Ortopedik, nörolojik bozukluklar
                  s  İğne ve yüzeyel elektrot
v  ELEKTROTERAPİ
v  Termal biofeedback
                 s Tinnitusta kullanılan tip
                 s Yüzük elektrot
                 s Parmak derisinde ısı artışı→hastada gevşeme→
        tinnitus kontrolü
                 s 15-50 dakikalık seanslar, en az 2 hafta
                 
v  ELEKTROTERAPİ
                ELEKTRİK  STİMÜLASYONU
      s Tinnitusu  yok etmek veya şiddetini azaltmak için
         elektrik akımı kullanımı
                  s Düz akım veya alternatif akım
                  s Motor stimülasyon
v  ELEKTROTERAPİ
v   Elektrik stimülasyonunun etki mekanizması
                 s Koklear kan akımı ve fonksiyonlarını artırma
                 s Kokleanın direkt stimülasyonuyla iyileşme 
                 s Anormal mesajların engellenmesi
                 s Plasebo etkisi
                 s Hastanın rahatlatılması ve güven verilmesi
v  ELEKTROTERAPİ
v  ELEKTRİK  STİMÜLASYONU
               
                   s İntrakoklear uygulama  invaziv
                   s Ekstrakoklear uygulama
                                  Transkutanöz         
                                  Transtimpanik
              Promontoryum
              Yuvarlak pencere
                   s Elektrik stimülasyonu ile tinnitus şiddetinde ↓
v  ELEKTROTERAPİ
v  TENS
                  s Akut ve kronik ağrı tedavisi
                  s Duyusal stimülasyon
                  s Ağrı ve tinnitus benzerliği
v  ELEKTROTERAPİ
v  TENS
                 s Tipleri: Konvansiyonel
                                 Alçak frekanslı
                                 Kısa şiddetli
                 s Karbon elektrot
                 s Uygulama noktaları; aurikula ve mastoid
                 s 20-30 dakika, toplam 6-10 seans
v  ELEKTROTERAPİ
v  TENS
                 s Steenerson ve ark.
                               500 tinnituslu hasta →  6-10 seans
                     Sonuç:  % 53 hastada tam yanıt
v  ELEKTROTERAPİ
v  AKUPUNKTUR
                  s Nöral ağrı yolları üzerine etki
                  s Tinnitus ve ağrı benzerliği
v  PSİKOLOJİK TEDAVİ
v  Anksiyete, depresyon, sinirlilik, uyku problemleri
v  Psikolojik tedavi
                    s Medikal
                    s Hipnoz
                    s Psikoterapi
                    s Meditasyon
                TİNNİTUS HABİTUATİON THERAPY (THT)
                  s Amaç; tinnitus algısını ve rahatsızlığını azaltmak
                  s Bireysel veya grup halinde
                  s Tinnitus Retraining Therapy (TRT)
                     Danışmanlık
v  CERRAHİ TEDAVİ
v  Endolenfatik kese cerrahisi
v  Stellat ganglion blokajı
v  8. sinir kesilmesi
v  Timpanik pleksus kesilmesi
v  Korda timpani kesilmesi
v  Koklear sinir vasküler dekompresyonu
v  Labirentektomi
v  Stapedektomi
v  Koklear implantasyon
v  CERRAHİ TEDAVİ
v  Objektif tinnituslar dışında, primer cerrahi nadir
v  Stellat ganglion blokajı; koklear kan akımını artırarak tinnitusta etkili
v  İntraktabl tinnituslarda, koklear sinir kesisi
v  KOKLEAR İMPLANTASYON
                  s Koklear implant→ tinnitus prevalansı ↑
                   s Tinnitus supresyonu, implantın sekonder yararı
                   s Miyamoto ve ark.
                                78 hasta→ % 34  supresyon
                   s Ito ve ark.
                                60 hasta → % 93 supresyon
v  YENİ YAKLAŞIMLAR
v  Lazer tedavisi
v  Manyetik stimülasyon
v  YENİ YAKLAŞIMLAR
v  LAZER TEDAVİSİ
                  s Düşük doz lazer
                  s Koklear injuri etkisi
                  s Tauber ve ark.
                                Kronik tinnitus ve SNİK’li  35 hasta→ 4j/cm²
          transmeatal koklear lazer
                     Sonuç:  13 hastada kısmi yanıt
                          2  hastada tam yanıt
                
v  YENİ YAKLAŞIMLAR
v  MANYETİK STİMÜLASYON
                  s Düşük frekans repetitive transkranial manyetik
         stimülasyon (rTMS)   
                  s Temporal ve temporoparietal korteks
                  s Kortikal aktivasyonda azalma
               
v  YENİ YAKLAŞIMLAR
v  MANYETİK STİMÜLASYON
                  s Langguth ve ark.
                                   Kronik tinnituslu 1 hasta→ PET scan ile 
          rTMS, 4 hf
                     Sonuç: Tinnitusta belirgin ↓
                NELER  YAPILMALI ?
v  Detaylı anamnez alınmalı,
v  Diagnostik odyolojik yaklaşım bilgileri edinilmeli,
v  İşitsel sistemin anatomi, fizyolojisi ve tinnitus teorileri ile ilgili bilgi sahibi olunmalı,
v  Uygun tedavi verilmeli,
v  Mantıklı öneriler ve telkin sağlanmalıdır.
                NELER  YAPILMAMALI ?
v  Hastaya “hiçbir şey yapılamaz, tinnitus ile yaşamayı öğrenmelisiniz” denmemeli,
v  Hasta sessiz ortamlardan uzak durması için cesaretlendirilmeli, sesli ortamlarda bulunması ve doğal, hoşa giden sesler dinlemesi sağlanmalıdır.
v  TEŞEKKÜRLER
                              
                                      

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder