TİNNİTUS
TEDAVİSİ
v Dr.Yeşim
GEDİKLİ
v 4
KBB Kliniği
v “….kulaklarım
gece gündüz devamlı ıslık çalıyor ve
vızıldıyor. Perişan bir hayat sürdüğümü söyleyebilirim.”
v Ludwig Von Beethoven
v 1801
Tinnitus
v Herhangi
bir ses uyaranı olmadan algılanan
v Çeşitli
frekanslarda
v Düzensiz
seslerden oluşan
v Hiçbir
anlam taşımayan sesler
v “Tinnire”
v Hastalık değil, semptom
v Hallusinasyonlarla ayırıcı tanı
v TARİHÇE
v MÖ
16. yy Mısır papirüsleri
v MÖ
400 Hippocrates
v 1683 Du Verney
v 1717 Rivinus
v 1727 Wepher
v 1821 İtard
v EPİDEMİYOLOJİ
v Genel
populasyonun %17’si
v Geriatrik
populasyonun %33’ü
v Okul
çağı çocuklarda %13
v 40-70
yaş
v E>K
v Sol
kulakta sağa göre daha sık
v EPİDEMİYOLOJİ
v %
52 bilateral
v %
37 unilateral
v %
10 başın içinde
v %
1 ↓ başın dışında
v FİZYOPATOLOJİ
v Mekanizma
?
v Korti
organı → afferent ve efferent iletim yolları→ kortikal işitme merkezi
bağlantılarının herhangi bir yerinde oluşan patoloji
v Fizyopatoloji
ile ilgili çok sayıda teori
v FİZYOPATOLOJİ
v Moller:
Sinir liflerinde hasar ↓
Lifler arasında sinaps
↓
Patolojik iletim
↓
Spontan aktivite artışı
v Sellick:
Baziler membranda yer
değiştirme
↓
Hiperaktivite
v FİZYOPATOLOJİ
v Jastreboff
ve Hazell
s
Koklear iyon ve nörotransmitter dengesizliği
s
İç / dış tüylü hücre hasarı
s
Afferent ve efferent liflerde heterojen aktivasyon
s
8. sinir lifleri arasındaki çapraz bağlantılar
s
Kortikal işitsel uyarılarda azalma varlığında
↓
Subkortikal merkezlerde up- regülasyon
↓
Nöral duyarlılıkta artma
v FİZYOPATOLOJİ
v Spoendlin: Dış tüylü hücrelerde hasar
↓
Hücreler arası spontan aktivite farkı
v Tonndorf: Hücre membranı ile stereosilialar arası
kimyasal
dengesizlik
↓
Hiperaktivite
v Salvi
ve Ahroon: Akustik travma
↓
Spontan deşarj
artışı
v FİZYOPATOLOJİ
v Shemesh:
Vit B 12 eksikliği
↓
Demiyelinizasyon
↓
Aksonal dejenerasyon
↓
Nöronal disfonksiyon
v Kemp:
Otoakustik emisyon
↓
Tinnitus
v SINIFLANDIRMA
v Periferik
tinnitus
s
Dış kulak, orta kulak, koklea, iç kulak kanalı
s
Unilateral veya bilateral
v Santral
tinnitus
s
Beyin sapı veya korteks
s
Lokalize edilemeyen ses
v SINIFLANDIRMA
v Etiyolojik
olarak
s
Sensorinöral
s
İletim tipi işitme kaybı
s
Santral nedenler
s
Hemodinamik nedenler
s
Organik olmayan
v SINIFLANDIRMA
v Odyolojik
disfonksiyon yerine göre
s
Fizyolojik
s
Patofizyolojik
s
Patolojik
s
Pseudo
v SINIFLANDIRMA
v En
sık kullanılan sınıflandırma
s
Objektif
s
Subjektif (Sensorinöral)
v ETİYOLOJİ
v %
20 gürültüye maruz kalma
v %
9 baş boyun yaralanmaları
v %
7 kulak problemi ve soğuk etkisi
v %
2 ototoksik ilaç kullanımı ve Meniere hastalığı
v %
62 nedeni bilinmeyen tinnitus
Auris Nasus Larynx, 2003; 30: 7-12
v OBJEKTİF
TİNNİTUSLAR
v Paraauditor
yapılar
v Başkaları
tarafından da duyulan ses
v Pulsatil
Objektif
tinnitus nedenleri
v Vasküler
anormallikler
s
Vasküler tümörler
s
Arteriovenöz malformasyonlar
s
Arteriyel gürültüler
s
Venöz hum
Objektif
tinnitus nedenleri
v Patent
tuba
v Palatal
myoklonus
v İdiopatik
stapedial kas spazmı
v VASKÜLER
TÜMÖRLER
v Yaklaşık
%10
v Glomus
jugulare, glomus timpanikum
v Kalp
atımlarına bağlı değişen, pozisyonla değişmeyen pulsatil tinnitus
v Otoskopik
muayene, timpanometri, görüntüleme teknikleri, anjiografi
v Cerrahi
v ARTERİOVENÖZ
MALFORMASYONLAR
v Kongenital
v Pulsatil
tinnitus
v Başağrısı,
papilödem, cilt / mukozal diskolorasyon
v Selektif
arteriografi
v Embolizasyon
→ cerrahi
v ARTERİYEL
GÜRÜLTÜLER
v Nabızla
senkron gürültüler
v Aberran
karotis interna
v Vasküler
loop, karotis stenozu, persistan stapedial arter
v Ventilasyon
tüpü, teflon levha
v VENÖZ HUM
v Alçak
perdeli, düşük şiddetli
v Unilateral
v Juguler
ven basısı
Dehissan
juguler bulb
Benign
intrakranial hipertansiyon (BİH)
v Anemi,
tirotoksikoz ve gebelikte ↑
v BİH’de
kilo verilmesi, diüretikler, subaraknoid peritoneal şant, gastrik bypass
v PATENT
TUBA
v Östakide
yeterli olmayan kapanma
v Aşırı
kilo kaybı, radyoterapi
v Algılanan
solunum seslerinde, yatar pozisyonda kaybolma veya azalma
v Otoskopik
muayene, timpanometri
v Ventilasyon
tüpü, teflon enjeksiyonu
v PALATAL
MYOKLONUS
v Palatal
kasların istem dışı, senkronize kasılması
v Dakikada
60-200 kasılma
v Tanı
s
İnspeksiyon
s Timpanometri
v PALATAL
MYOKLONUS
v Tedavi
s
Damak kaslarına dil basısı, ağızın açılması, korneaya hava püskürtme
s
Medikal tedavi : Fenitoin
Karbamazepin
s
Cerrahi: Ventilasyon tüpü
Tensor veli palatini kasını kesme
Botulinum toksin
enjeksiyonu
v İDİOPATİK
STAPEDİAL KAS SPAZMI
v Kaba
seslerle, çıtırtı şeklinde ses algılanması
v Gürültü
ile timpan membranda hareket
v Tedavi
s
Stimülanlardan kaçınma
s
Medikal tedavi: Myorelaksanlar
s
Cerrahi: Stapes kasının liflerine ayrılması
v SUBJEKTİF
TİNNİTUSLAR
v Objektif
tinnituslara göre daha sık
v Sadece
hasta tarafından duyulan ses
v İdiopatik
Subjektif
tinnitus nedenleri
v Otolojik
v Metabolik
v Nörolojik
bozukluklar
v Farmakolojik
v TME
bozuklukları ve dental patolojiler
v Psikolojik
v OTOLOJİK
NEDENLER
v Presbiakuzi
s
Tinnitus oranı ↑
s
İşitme cihazı kullanımı ile tinnitusta ↓
v Gürültüye
bağlı işitme kaybı
s
3000-8000 Hz’de işitme kaybı
s
Aynı frekanslarda tinnitus
v OTOLOJİK
NEDENLER
v Otoskleroz
s
Uğultu şeklinde tinnitus
s
Cerrahiyi takiben tinnitusta ↓
v Meniere
hastalığı
s
Alçak frekanslı tinnitus
s
Tedavi sonrası yetersiz düzelme
v OTOLOJİK
NEDENLER
v Ani
işitme kaybı
s Tinnitus sıklığı ↑
s Farklı şekillerde tinnitus
v Akustik
nörinom
s
Unilateral
s
Yüksek frekans özelliğinde
s
Cerrahi sonrası yetersiz düzelme
v METABOLİK
NEDENLER
v Hipertiroidizm v Hiperlipidemi
↓ ↓
Kardiak debide ↑ Kapiller çaplarında ↓
↓
↓
Tinnitus Kanlanma
bozukluğu
↓
Tinnitus
v Hipotiroidi
v Çinko
eksikliği
v Vitamin
eksikliği
v NÖROLOJİK
BOZUKLUKLAR
v Kafa
travmaları
s
Beyin sapı ve kranial sinirlerde hasar
s
Posttravmatik 7-10 gün
v Menenjit
v Multipl
skleroz
v FARMAKOLOJİK
NEDENLER
v Geçici
işitme kaybı ve tinnitus yapanlar: Aspirin, NSAİ ilaçlar, furosemid, etakrinik
asit, eritromisin
v Kalıcı
işitme kaybı ve tinnitus yapanlar: Aminoglikozidler, kemoterapotik ajanlar
v Sadece
tinnitus yapanlar: Antidepresanlar, diazepam, antihistaminikler
v TME
BOZUKLUKLARI ve DENTAL PATOLOJİLER
v Uğultu
şeklinde tinnitus
v İşitme
bozukluğu, dengesizlik
v Meniere
ile ayırıcı tanı
v PSİKOLOJİK
NEDENLER
v Depresyon,
anksiyete
v Psikiyatrik
hastaların % 20-%50’sinde tinnitus
v TİNNİTUSLU
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
v Anamnez
v Muayene
v Odyolojik
değerlendirme
v İmpedansmetrik
değerlendirme
v Laboratuar
incelemeleri
v Radyolojik
inceleme
v Diğer
v Anamnez
s
Başlangıç yaşı, progresyonu
s
Niteliği
s
Odyovestibüler semptomlar
s
Aile hikayesi
s
Gürültüye maruziyet
s
Sistemik hastalıklar…
v Muayene
s
KBB ve diğer sistem muayeneleri
v Odyolojik
Değerlendirme
s
Saf ses
s
Yüksek frekans
s
Konuşma odyometrisi
v İmpedansmetrik
Değerlendirme
s
Timpanometri
s
Akustik refleks
s
Statik impedans
v Laboratuar
İncelemeleri
s
Tam kan sayımı
s
Rutin biyokimya
s
Tiroid fonksiyon testleri…
v Radyolojik
İnceleme
s
Direkt grafiler
s
BT, MRI
s
Anjiografi
v Diğer
s
Vestibüler testler
s
ABR
s
OAE…
v TİNNİTUSUN
FİZYOLOJİK ÖLÇÜMÜ
Elektrofizyolojik
yöntemler
s Otoakustik emisyon
(OAE)
s İşitsel beyinsapı
cevabı (ABR)
Tinnitus
ve OAE
s SOAE ile tinnitus
arasında zayıf ilişki
s DPOAE ve TEOAE
değerlerinde düşük
amplitüd
Tinnitus
ve ABR
s
ABR değişikliği yok
s
I. dalgada uzama
s
I, III ve V. dalgada uzama, III-V interpeak latans
uzaması
s
V. dalga latansında kısalma
v TİNNİTUSUN PSİKOAKUSTİK DEĞERLENDİRMESİ
v Frekans
ölçümü
v Şiddet
ölçümü
v Maskelenebilme
özelliği
v Rezidüel
inhibisyon
Tinnitus
frekans ve şiddeti
v Amaç
s
Temel bilgi üretmek
s
Terapiyi kolaylaştırmak
s
Tedavi etkilerini araştırmak
v Ölçüm
s
Unilateral vakalarda karşı kulaktan
s
Bilateral vakalarda aynı taraf kulaktan
Maskelenebilme
özelliği
v Saf
ses veya dar bant gürültü
v Minimal
maskeleme seviyesinin belirlenmesi
v Tinnitusun
maskelenebilmesi, hastanın işitme cihazı veya maskeleme aletinden yarar
göreceğini gösterir ‼
Rezidüel
inhibisyon (Rİ)
v Maskeleme
sonrası
Parsiyel → Tinnitusta ↓
Total →
Tinnitusta kaybolma
v Tinnitus
frekansına eşit ve minimal maskeleme seviyesindeki ses, 1 dk süreyle aynı taraf
kulağa
v Rİ
ne kadar uzunsa, maskeleme tedavisi o kadar etkin
v TEDAVİ
v Amaç
s
Tinnitusu tamamen ortadan kaldırmak
s
Daha az rahatsızlık vermesini sağlamak
v % 12 → Acil tedavi gereksinimi var
% 53 → Tedavi ihtiyacı var
% 35 → Tedavi
ihtiyacı yok
v Bilgilendirme
‼
v Kafein
Sigara
Alkol
Akustik
travma
İlaçlar
vb. den kaçınma
v TEDAVİ
YÖNTEMLERİ
v Medikal
v Maskeleme
v Elektroterapi
v Psikolojik
v Cerrahi
v Yeni
yaklaşımlar
v MEDİKAL
TEDAVİ
Betahistin
hidroklorür
Ginkgo
biloba ekstreleri
Lokal
anestezikler
Vitaminler
Trimetazidine
Kalsiyum
kanal blokerleri
Misoprostol
Siklandelate
Anksiyolitikler
Antidepresanlar
Çinko…
v MEDİKAL
TEDAVİ
Halen
FDA’nın tinnitus tedavisi için onayladığı bir farmakolojik ajan bulunmamaktadır
‼
v MEDİKAL
TEDAVİ
Betahistin hidroklorür ve ginkgobiloba ekstreleri
s Vazodilatatör
etki
s Çekkayan ve ark.
1.grup
→ Betahistin hidroklorür
2.grup
→ Ginkgo biloba ekstresi
3.grup
→ Plasebo
Sonuç: Tüm gruplarda tinnitus şiddetinde ↓
1 ve 2. grup arasında fark
yok
v MEDİKAL
TEDAVİ
Lokal
anestezikler
v Lidokain
s
Santral düzeyde duyusal aktiviteyi ↓
s
1-2 mg/kg iv bolus
s
Yan etki ↑
v Tokainid,
oral form
v Tedavi
sonuçları → L
v MEDİKAL
TEDAVİ
Trimetazidine
s
Sitoprotektif etki
s
Yapılan bir çalışmada
213
hasta→Trimetazidin 60 mg/gün, 2 ay
Sonuç: % 72
iyileşme
v MEDİKAL
TEDAVİ
Misoprostol
s
Sentetik PGE 1 analoğu
s Vazodilatatör etki
s Başkent Ünv.
1.grup (28 hasta)→ 200µg misoprostol, doz her
hafta
artacak şekilde, 1 ay
2.grup (14 hasta)→ Plasebo
Sonuç: 1.grupta 13, 2.grupta 2 hastada
tinnitusta↓
v MEDİKAL
TEDAVİ
Siklandelate
s
Papaverin benzeri etki
s
Tinnitus frekans ve şiddetinde ↓
s
Diğer ajanlara üstünlüğü yok
v MEDİKAL
TEDAVİ
Anksiyolitikler
s
Anksiyete tedavisi
s
Alprazolam (Xanax)
s
Uzun süre kullanım ve bağımlılık problemleri
v MEDİKAL
TEDAVİ
Çinko
s
Sinapslarda yer alan eser element
s
Serbest oksijen radikallerine karşı koruma
s
Kliniğimizde
1. grup (28 hasta) → Çinko 50 mg/gün, 2 ay
2. grup (13 hasta) → Plasebo
Sonuç: 1. grupta % 46 düzelme
v MEDİKAL
TEDAVİ
İntratimpanik uygulamalar
s
Lidokain
s
Kortikosteroidler
s
Aminoglikozidler
v MEDİKAL
TEDAVİ
v İntratimpanik
lidokain
s
Aksoplazmik Na kanal blokajı
s Sakata ve ark.
168 hasta → İntratimpanik lidokain
Sonuç:
% 34 tam yanıt
% 50
kısmi yanıt
% 16
yanıt yok
v MEDİKAL
TEDAVİ
v İntratimpanik
steroid
s
Yan etki ↓, yüksek konsantrasyon
s
Sakata ve ark.
109 hasta → İntratimpanik steroid
Sonuç:
% 63 tam yanıt
% 27 kısmi yanıt
% 10 yanıt yok
v MEDİKAL
TEDAVİ
v İntratimpanik
gentamisin
s Vestibulotoksik,
kokleotoksik
s Hoffer ve ark.
27 Meniere hastası→ Düşük doz
gentamisin,
14 gün
Sonuç: 18 aylık takipte %63 hastada
tinnitusta
gerileme
v MASKELEME
TEDAVİSİ
v Amaç;
dışarıdan verilen ses ile tinnitus algılanmasını önlemek
v 1928
→ Knudsen
1977
→ Vernon
v Noninvaziv,
ekonomik
v MASKELEME
TEDAVİSİ
Tinnituslu hasta
↓
Muayene ve odyolojik inceleme
↓
İşitme kaybı yoksa
↓
Tinnitus maskeleyici cihaz
↓
Tedavi başarısız
ise
↓
Diğer tedavi yöntemleri
v MASKELEME
TEDAVİSİ
v Tinnitus masker
v İşitme cihazları
v Birleşik tinnitus cihazları (Masker + İşitme
cihazı)
v Maskeleme kasetleri
v Beyaz gürültü üreteçleri
v ELEKTROTERAPİ
v Biofeedback
v Elektrik
stimülasyonu
v Transkutanöz
elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
v Akupunktur
v ELEKTROTERAPİ
BİOFEEDBACK
s
1958 → Kimmel
s
Otonomik ve fizyolojik fonksiyonların kontrolü
s EMG biofeedback
Termal biofeedback
Galvanik deri cevaplarına bağlı
biofeedback
v ELEKTROTERAPİ
v EMG
biofeedback
s Amaç; involanter hareketlerin, volanter
kontrolünü gerçekleştirmek
s Ortopedik, nörolojik bozukluklar
s İğne ve yüzeyel elektrot
v ELEKTROTERAPİ
v Termal
biofeedback
s
Tinnitusta kullanılan tip
s
Yüzük elektrot
s
Parmak derisinde ısı artışı→hastada gevşeme→
tinnitus
kontrolü
s
15-50 dakikalık seanslar, en az 2 hafta
v ELEKTROTERAPİ
ELEKTRİK STİMÜLASYONU
s Tinnitusu yok etmek veya şiddetini azaltmak için
elektrik
akımı kullanımı
s
Düz akım veya alternatif akım
s
Motor stimülasyon
v ELEKTROTERAPİ
v Elektrik stimülasyonunun etki mekanizması
s
Koklear kan akımı ve fonksiyonlarını artırma
s
Kokleanın direkt stimülasyonuyla iyileşme
s
Anormal mesajların engellenmesi
s
Plasebo etkisi
s
Hastanın rahatlatılması ve güven verilmesi
v ELEKTROTERAPİ
v ELEKTRİK STİMÜLASYONU
s
İntrakoklear uygulama invaziv
s Ekstrakoklear uygulama
Transkutanöz
Transtimpanik
Promontoryum
Yuvarlak pencere
s
Elektrik stimülasyonu ile tinnitus şiddetinde ↓
v ELEKTROTERAPİ
v TENS
s
Akut ve kronik ağrı tedavisi
s
Duyusal stimülasyon
s
Ağrı ve tinnitus benzerliği
v ELEKTROTERAPİ
v TENS
s
Tipleri: Konvansiyonel
Alçak frekanslı
Kısa şiddetli
s
Karbon elektrot
s
Uygulama noktaları; aurikula ve mastoid
s
20-30 dakika, toplam 6-10 seans
v ELEKTROTERAPİ
v TENS
s
Steenerson ve ark.
500
tinnituslu hasta → 6-10 seans
Sonuç:
% 53 hastada tam yanıt
v ELEKTROTERAPİ
v AKUPUNKTUR
s
Nöral ağrı yolları üzerine etki
s
Tinnitus ve ağrı benzerliği
v PSİKOLOJİK
TEDAVİ
v Anksiyete,
depresyon, sinirlilik, uyku problemleri
v Psikolojik
tedavi
s
Medikal
s
Hipnoz
s
Psikoterapi
s
Meditasyon
TİNNİTUS
HABİTUATİON THERAPY (THT)
s
Amaç; tinnitus algısını ve rahatsızlığını azaltmak
s
Bireysel veya grup halinde
s
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)
Danışmanlık
v CERRAHİ
TEDAVİ
v Endolenfatik
kese cerrahisi
v Stellat
ganglion blokajı
v 8.
sinir kesilmesi
v Timpanik
pleksus kesilmesi
v Korda
timpani kesilmesi
v Koklear
sinir vasküler dekompresyonu
v Labirentektomi
v Stapedektomi
v Koklear
implantasyon
v CERRAHİ
TEDAVİ
v Objektif
tinnituslar dışında, primer cerrahi nadir
v Stellat
ganglion blokajı; koklear kan akımını artırarak tinnitusta etkili
v İntraktabl
tinnituslarda, koklear sinir kesisi
v KOKLEAR
İMPLANTASYON
s
Koklear implant→ tinnitus prevalansı ↑
s
Tinnitus supresyonu, implantın sekonder yararı
s
Miyamoto ve ark.
78 hasta→ % 34
supresyon
s
Ito ve ark.
60 hasta → % 93 supresyon
v YENİ
YAKLAŞIMLAR
v Lazer
tedavisi
v Manyetik
stimülasyon
v YENİ
YAKLAŞIMLAR
v LAZER
TEDAVİSİ
s
Düşük doz lazer
s
Koklear injuri etkisi
s
Tauber ve ark.
Kronik tinnitus ve SNİK’li 35 hasta→ 4j/cm²
transmeatal koklear lazer
Sonuç:
13 hastada kısmi yanıt
2 hastada tam yanıt
v YENİ
YAKLAŞIMLAR
v MANYETİK
STİMÜLASYON
s
Düşük frekans repetitive transkranial manyetik
stimülasyon (rTMS)
s
Temporal ve temporoparietal korteks
s
Kortikal aktivasyonda azalma
v YENİ
YAKLAŞIMLAR
v MANYETİK
STİMÜLASYON
s
Langguth ve ark.
Kronik tinnituslu 1 hasta→ PET scan
ile
rTMS, 4
hf
Sonuç: Tinnitusta belirgin ↓
NELER YAPILMALI ?
v Detaylı
anamnez alınmalı,
v Diagnostik
odyolojik yaklaşım bilgileri edinilmeli,
v İşitsel
sistemin anatomi, fizyolojisi ve tinnitus teorileri ile ilgili bilgi sahibi
olunmalı,
v Uygun
tedavi verilmeli,
v Mantıklı
öneriler ve telkin sağlanmalıdır.
NELER YAPILMAMALI ?
v Hastaya
“hiçbir şey yapılamaz, tinnitus ile yaşamayı öğrenmelisiniz” denmemeli,
v Hasta
sessiz ortamlardan uzak durması için cesaretlendirilmeli, sesli ortamlarda
bulunması ve doğal, hoşa giden sesler dinlemesi sağlanmalıdır.
v TEŞEKKÜRLER
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder