TİNNİTUS TEDAVİSİ

v  Dr.Yeşim GEDİKLİ

v  4 KBB Kliniği

v                 “….kulaklarım gece gündüz devamlı ıslık çalıyor  ve vızıldıyor. Perişan bir hayat sürdüğümü söyleyebilirim.”

v                                                 Ludwig Von Beethoven

v                                                                                1801

                Tinnitus

v  Herhangi bir ses uyaranı olmadan algılanan

v  Çeşitli frekanslarda

v  Düzensiz seslerden oluşan

v  Hiçbir anlam taşımayan sesler

v  “Tinnire”

v   Hastalık değil, semptom

v   Hallusinasyonlarla ayırıcı tanı

v  TARİHÇE

v  MÖ 16. yy                Mısır papirüsleri

v  MÖ 400          Hippocrates

v  1683               Du Verney

v  1717               Rivinus

v  1727               Wepher

v  1821               İtard

v  EPİDEMİYOLOJİ

v  Genel populasyonun %17’si 

v  Geriatrik populasyonun %33’ü

v  Okul çağı çocuklarda  %13

v  40-70 yaş

v  E>K

v  Sol kulakta sağa göre daha sık

v  EPİDEMİYOLOJİ

v  % 52   bilateral

v  % 37   unilateral

v  % 10   başın içinde

v  % 1 ↓  başın dışında

v  FİZYOPATOLOJİ

v  Mekanizma ?

v  Korti organı → afferent ve efferent iletim yolları→ kortikal işitme merkezi bağlantılarının herhangi bir yerinde oluşan patoloji

v  Fizyopatoloji ile ilgili çok sayıda teori

v  FİZYOPATOLOJİ

v  Moller:  Sinir liflerinde hasar                                         ↓

                 Lifler arasında sinaps

                                                          ↓

                                        Patolojik iletim

                                                          ↓

                 Spontan aktivite artışı

v  Sellick: Baziler membranda yer

                         değiştirme

                                                                ↓

                        Hiperaktivite

v  FİZYOPATOLOJİ

v  Jastreboff ve Hazell

                 s Koklear iyon ve nörotransmitter dengesizliği

                 s İç / dış tüylü hücre hasarı

                 s Afferent ve efferent liflerde heterojen aktivasyon

                 s 8. sinir lifleri arasındaki çapraz bağlantılar

                 s Kortikal işitsel uyarılarda azalma varlığında

                                                                      ↓

          Subkortikal merkezlerde up- regülasyon

                                                                      ↓ 

                     Nöral duyarlılıkta artma

v  FİZYOPATOLOJİ

v  Spoendlin:   Dış tüylü hücrelerde hasar

                                             ↓

                       Hücreler arası spontan aktivite farkı

v  Tonndorf:  Hücre membranı ile stereosilialar arası

                               kimyasal dengesizlik

                                             ↓

                                    Hiperaktivite

v  Salvi ve Ahroon:  Akustik travma

                                             ↓

                              Spontan deşarj artışı

v  FİZYOPATOLOJİ

v  Shemesh: Vit B 12 eksikliği

                                                               ↓

                     Demiyelinizasyon

                                                               ↓

                  Aksonal dejenerasyon

                                                               ↓

                   Nöronal disfonksiyon

v  Kemp: Otoakustik emisyon

                                                                ↓

                           Tinnitus

v   SINIFLANDIRMA

v  Periferik tinnitus

                 s Dış kulak, orta kulak, koklea, iç kulak kanalı

                 s Unilateral veya bilateral

v  Santral tinnitus

                 s Beyin sapı veya korteks

                 s Lokalize edilemeyen ses

v   SINIFLANDIRMA

v  Etiyolojik olarak

                 s Sensorinöral

                 s İletim tipi işitme kaybı

                 s Santral nedenler

                 s Hemodinamik nedenler

                 s Organik olmayan

               

v  SINIFLANDIRMA

v  Odyolojik disfonksiyon yerine göre

                 s Fizyolojik

                 s Patofizyolojik

                 s Patolojik

                 s Pseudo

v  SINIFLANDIRMA

v  En sık kullanılan sınıflandırma

                 s Objektif

                 s Subjektif  (Sensorinöral)

v  ETİYOLOJİ

v  % 20 gürültüye maruz kalma

v  % 9 baş boyun yaralanmaları

v  % 7 kulak problemi ve soğuk etkisi

v  % 2 ototoksik ilaç kullanımı ve Meniere hastalığı

v  % 62 nedeni bilinmeyen tinnitus

                                                                      Auris Nasus Larynx, 2003; 30: 7-12

v  OBJEKTİF TİNNİTUSLAR

v  Paraauditor yapılar

v  Başkaları tarafından da duyulan ses

v  Pulsatil

                Objektif tinnitus nedenleri

v  Vasküler anormallikler

                                s Vasküler tümörler

                                s Arteriovenöz malformasyonlar

                                s Arteriyel gürültüler

                                s Venöz hum

                Objektif tinnitus nedenleri

v  Patent tuba

v  Palatal myoklonus

v  İdiopatik stapedial kas spazmı

v  VASKÜLER TÜMÖRLER

v  Yaklaşık %10

v  Glomus jugulare, glomus timpanikum

v  Kalp atımlarına bağlı değişen, pozisyonla değişmeyen pulsatil tinnitus

v  Otoskopik muayene, timpanometri, görüntüleme teknikleri, anjiografi

v  Cerrahi

v  ARTERİOVENÖZ MALFORMASYONLAR

v  Kongenital

v  Pulsatil tinnitus

v  Başağrısı, papilödem, cilt / mukozal diskolorasyon

v  Selektif arteriografi

v  Embolizasyon → cerrahi

v  ARTERİYEL GÜRÜLTÜLER

v  Nabızla senkron gürültüler

v  Aberran karotis interna

v  Vasküler loop, karotis stenozu, persistan stapedial arter

v  Ventilasyon tüpü, teflon levha

v  VENÖZ  HUM

v  Alçak perdeli, düşük şiddetli

v  Unilateral

v  Juguler ven basısı

                Dehissan juguler bulb

                Benign intrakranial hipertansiyon (BİH)

v  Anemi, tirotoksikoz ve gebelikte ↑

v  BİH’de kilo verilmesi, diüretikler, subaraknoid peritoneal şant, gastrik bypass

v  PATENT TUBA

v  Östakide yeterli olmayan kapanma

v  Aşırı kilo kaybı, radyoterapi

v  Algılanan solunum seslerinde, yatar pozisyonda kaybolma veya azalma

v  Otoskopik muayene, timpanometri

v  Ventilasyon tüpü, teflon enjeksiyonu

v  PALATAL MYOKLONUS

v  Palatal kasların istem dışı, senkronize kasılması

v  Dakikada 60-200 kasılma

v  Tanı

                     s İnspeksiyon

                     s Timpanometri

v  PALATAL MYOKLONUS

v  Tedavi

                                s Damak kaslarına dil basısı, ağızın açılması, korneaya hava püskürtme

                                s Medikal tedavi :  Fenitoin

                                                                          Karbamazepin

                                s Cerrahi:  Ventilasyon tüpü

                                                        Tensor veli palatini kasını kesme

                               Botulinum toksin enjeksiyonu

v  İDİOPATİK STAPEDİAL KAS SPAZMI

v  Kaba seslerle, çıtırtı şeklinde ses algılanması

v  Gürültü ile timpan membranda hareket

v  Tedavi

                                s Stimülanlardan kaçınma

                                s Medikal tedavi: Myorelaksanlar

                                s Cerrahi: Stapes kasının liflerine ayrılması

v  SUBJEKTİF TİNNİTUSLAR

v  Objektif tinnituslara göre daha sık

v  Sadece hasta tarafından duyulan ses

v  İdiopatik

                Subjektif tinnitus nedenleri

v  Otolojik

v  Metabolik

v  Nörolojik bozukluklar

v  Farmakolojik

v  TME bozuklukları ve dental patolojiler

v  Psikolojik                          

v  OTOLOJİK NEDENLER

v  Presbiakuzi

                   s Tinnitus oranı ↑

                   s İşitme cihazı kullanımı ile tinnitusta ↓

v  Gürültüye bağlı işitme kaybı

                   s 3000-8000 Hz’de işitme kaybı

                   s Aynı frekanslarda tinnitus

v  OTOLOJİK NEDENLER

v  Otoskleroz

                   s Uğultu şeklinde tinnitus

                   s Cerrahiyi takiben tinnitusta ↓

v  Meniere hastalığı

                    s Alçak frekanslı tinnitus

                    s Tedavi sonrası yetersiz düzelme

v  OTOLOJİK NEDENLER

v  Ani işitme kaybı

                                s  Tinnitus sıklığı ↑

                                s  Farklı şekillerde tinnitus

v  Akustik nörinom

                                 s Unilateral

                                 s Yüksek frekans özelliğinde

                                 s Cerrahi sonrası yetersiz düzelme

v  METABOLİK NEDENLER

v  Hipertiroidizm                         v  Hiperlipidemi 

                                ↓                                                     ↓

   Kardiak debide ↑                      Kapiller çaplarında  ↓

                                ↓                                                     ↓

      Tinnitus                                Kanlanma bozukluğu

                                                                   ↓

                                                             Tinnitus

v  Hipotiroidi

v  Çinko eksikliği

v  Vitamin eksikliği

v  NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR

v  Kafa travmaları

                                s Beyin sapı ve kranial sinirlerde hasar

                                s Posttravmatik 7-10 gün

v  Menenjit

v  Multipl skleroz

v  FARMAKOLOJİK NEDENLER

v  Geçici işitme kaybı ve tinnitus yapanlar: Aspirin, NSAİ ilaçlar, furosemid, etakrinik asit, eritromisin

v  Kalıcı işitme kaybı ve tinnitus yapanlar: Aminoglikozidler, kemoterapotik ajanlar

v  Sadece tinnitus yapanlar: Antidepresanlar, diazepam, antihistaminikler

v  TME BOZUKLUKLARI ve DENTAL PATOLOJİLER

v  Uğultu şeklinde tinnitus

v  İşitme bozukluğu, dengesizlik

v  Meniere ile ayırıcı tanı

v  PSİKOLOJİK NEDENLER

v  Depresyon, anksiyete

v  Psikiyatrik hastaların % 20-%50’sinde tinnitus

v  TİNNİTUSLU HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

v  Anamnez

v  Muayene

v  Odyolojik değerlendirme

v  İmpedansmetrik değerlendirme

v  Laboratuar incelemeleri

v  Radyolojik inceleme

v  Diğer

v  Anamnez

                                s Başlangıç yaşı, progresyonu

                                s Niteliği

                                s Odyovestibüler semptomlar

                                s Aile hikayesi

                                s Gürültüye maruziyet

                                s Sistemik hastalıklar…

v  Muayene

                                s KBB ve diğer sistem muayeneleri

v  Odyolojik Değerlendirme

                                s Saf ses

                                s Yüksek frekans

                                s Konuşma odyometrisi

v  İmpedansmetrik Değerlendirme

                                s Timpanometri

                                s Akustik refleks

                                s Statik impedans

v  Laboratuar İncelemeleri

                                s Tam kan sayımı

                                s Rutin biyokimya

                                s Tiroid fonksiyon testleri…

v  Radyolojik İnceleme

                                s Direkt grafiler

                                s BT, MRI

                                s Anjiografi

v  Diğer

                                s Vestibüler testler

                                s ABR

                                s OAE…

v  TİNNİTUSUN FİZYOLOJİK ÖLÇÜMÜ

                Elektrofizyolojik yöntemler

                               s Otoakustik emisyon (OAE)

                               s İşitsel beyinsapı cevabı (ABR)

                Tinnitus ve OAE

                               s SOAE ile tinnitus arasında zayıf ilişki

                               s DPOAE ve TEOAE değerlerinde düşük

                                  amplitüd             

                Tinnitus ve ABR

                                s ABR değişikliği yok

                                s I. dalgada uzama

                                s I, III ve V. dalgada uzama, III-V interpeak latans

               uzaması   

                                s V. dalga latansında kısalma

v  TİNNİTUSUN  PSİKOAKUSTİK DEĞERLENDİRMESİ

v  Frekans ölçümü

v  Şiddet ölçümü

v  Maskelenebilme özelliği

v  Rezidüel inhibisyon

                Tinnitus frekans ve şiddeti

v  Amaç

                                s Temel bilgi üretmek

                                s Terapiyi kolaylaştırmak

                                s Tedavi etkilerini araştırmak

v  Ölçüm

                                s Unilateral vakalarda karşı kulaktan

                                s Bilateral vakalarda  aynı taraf kulaktan

                Maskelenebilme özelliği

v  Saf ses veya dar bant gürültü

v  Minimal maskeleme seviyesinin belirlenmesi

v  Tinnitusun maskelenebilmesi, hastanın işitme cihazı veya maskeleme aletinden yarar göreceğini gösterir ‼

                Rezidüel inhibisyon (Rİ)

v  Maskeleme sonrası

                               Parsiyel  → Tinnitusta ↓

                               Total       → Tinnitusta kaybolma

v  Tinnitus frekansına eşit ve minimal maskeleme seviyesindeki ses, 1 dk süreyle aynı taraf kulağa

v  Rİ ne kadar uzunsa, maskeleme tedavisi o kadar etkin

v  TEDAVİ

v  Amaç

                   s Tinnitusu tamamen ortadan kaldırmak

                   s Daha az rahatsızlık vermesini sağlamak

v   % 12 → Acil tedavi gereksinimi var

                 % 53 → Tedavi ihtiyacı var

     % 35 → Tedavi ihtiyacı yok

                              

v  Bilgilendirme ‼

v  Kafein

                Sigara

                Alkol

                Akustik travma

                İlaçlar vb. den kaçınma

v  TEDAVİ YÖNTEMLERİ

v  Medikal

v  Maskeleme

v  Elektroterapi

v  Psikolojik

v  Cerrahi

v  Yeni yaklaşımlar

v  MEDİKAL TEDAVİ

                Betahistin hidroklorür

                Ginkgo biloba ekstreleri

                Lokal anestezikler

                Vitaminler

                Trimetazidine

                Kalsiyum kanal blokerleri

                Misoprostol

                Siklandelate

                Anksiyolitikler

                Antidepresanlar

                Çinko…

                 

v  MEDİKAL TEDAVİ

       Halen FDA’nın tinnitus tedavisi için onayladığı bir farmakolojik ajan bulunmamaktadır ‼

v  MEDİKAL TEDAVİ

Betahistin hidroklorür ve ginkgobiloba ekstreleri

  s Vazodilatatör etki

   s Çekkayan ve ark.

                               1.grup → Betahistin hidroklorür

                               2.grup → Ginkgo biloba ekstresi

                               3.grup → Plasebo

                   Sonuç: Tüm gruplarda tinnitus şiddetinde ↓

                     1 ve 2. grup arasında fark yok                                  

v  MEDİKAL TEDAVİ

                Lokal anestezikler

v  Lidokain

                  s Santral düzeyde duyusal aktiviteyi ↓

                  s 1-2 mg/kg  iv  bolus

                  s Yan etki ↑

v  Tokainid, oral form

v  Tedavi sonuçları → L

v  MEDİKAL TEDAVİ

                 Trimetazidine

                    s Sitoprotektif etki

                     s Yapılan bir çalışmada

                                               213 hasta→Trimetazidin 60 mg/gün, 2 ay

                              

                                 Sonuç: % 72  iyileşme

                              

v  MEDİKAL TEDAVİ

                Misoprostol

                 s Sentetik PGE 1 analoğu

                 s  Vazodilatatör etki

                 s  Başkent Ünv.

                                1.grup (28 hasta)→ 200µg misoprostol, doz her

          hafta artacak şekilde, 1 ay    

                                2.grup (14 hasta)→ Plasebo

                    Sonuç: 1.grupta 13, 2.grupta 2 hastada tinnitusta↓

v  MEDİKAL TEDAVİ

                Siklandelate

                  s Papaverin benzeri etki

                  s Tinnitus frekans ve şiddetinde ↓

                  s Diğer ajanlara üstünlüğü yok

v  MEDİKAL TEDAVİ

                Anksiyolitikler

                 s Anksiyete tedavisi

                 s Alprazolam (Xanax)

                 s Uzun süre kullanım ve bağımlılık problemleri

               

v  MEDİKAL TEDAVİ

                Çinko

                  s Sinapslarda yer alan eser element

                  s Serbest oksijen radikallerine karşı koruma

                  s Kliniğimizde

                                1. grup (28 hasta) → Çinko 50 mg/gün, 2 ay

                                2. grup (13 hasta) → Plasebo

                     Sonuç: 1. grupta % 46 düzelme

v  MEDİKAL TEDAVİ

İntratimpanik uygulamalar

                  s Lidokain

                  s Kortikosteroidler

                  s Aminoglikozidler

v  MEDİKAL TEDAVİ

v  İntratimpanik lidokain

                 s Aksoplazmik Na kanal blokajı

                 s  Sakata ve ark.

                                168 hasta → İntratimpanik lidokain

                     Sonuç:  % 34  tam yanıt

                                                 % 50  kısmi yanıt

                                                 % 16  yanıt yok

                              

v  MEDİKAL TEDAVİ

v  İntratimpanik steroid

                  s Yan etki ↓,  yüksek konsantrasyon

                  s Sakata ve ark.

                                109 hasta → İntratimpanik steroid

                     Sonuç:  % 63  tam yanıt

                                            % 27 kısmi yanıt

                                            % 10 yanıt yok

v  MEDİKAL TEDAVİ

v  İntratimpanik gentamisin

                s Vestibulotoksik, kokleotoksik

                s Hoffer ve ark.

                                 27 Meniere hastası→ Düşük doz gentamisin,          

        14 gün     

                   Sonuç: 18 aylık takipte %63 hastada tinnitusta      

                     gerileme

v  MASKELEME TEDAVİSİ

v  Amaç; dışarıdan verilen ses ile tinnitus algılanmasını önlemek

v  1928 → Knudsen

                1977 → Vernon

v  Noninvaziv, ekonomik

v  MASKELEME TEDAVİSİ

                                                       Tinnituslu hasta

                                                                          ↓

                      Muayene ve odyolojik inceleme

                                                                          ↓

                                                        İşitme kaybı yoksa

                                            ↓

                                                   Tinnitus maskeleyici cihaz

                                            ↓

                               Tedavi başarısız ise

                                            ↓

                                                     Diğer tedavi yöntemleri

v  MASKELEME TEDAVİSİ

v   Tinnitus masker

v   İşitme cihazları

v   Birleşik tinnitus cihazları (Masker + İşitme cihazı)

v   Maskeleme kasetleri

v   Beyaz gürültü üreteçleri

v  ELEKTROTERAPİ

v  Biofeedback

v  Elektrik stimülasyonu

v  Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)

v  Akupunktur

v  ELEKTROTERAPİ

                BİOFEEDBACK

                  s 1958 → Kimmel

                  s Otonomik ve fizyolojik fonksiyonların kontrolü

                  s  EMG biofeedback

                      Termal biofeedback

                      Galvanik deri cevaplarına bağlı biofeedback

v  ELEKTROTERAPİ

v  EMG biofeedback

                  s  Amaç; involanter hareketlerin, volanter

          kontrolünü gerçekleştirmek                          

                  s  Ortopedik, nörolojik bozukluklar

                  s  İğne ve yüzeyel elektrot

v  ELEKTROTERAPİ

v  Termal biofeedback

                 s Tinnitusta kullanılan tip

                 s Yüzük elektrot

                 s Parmak derisinde ısı artışı→hastada gevşeme→

        tinnitus kontrolü

                 s 15-50 dakikalık seanslar, en az 2 hafta

                 

v  ELEKTROTERAPİ

                ELEKTRİK  STİMÜLASYONU

      s Tinnitusu  yok etmek veya şiddetini azaltmak için

         elektrik akımı kullanımı

                  s Düz akım veya alternatif akım

                  s Motor stimülasyon

v  ELEKTROTERAPİ

v   Elektrik stimülasyonunun etki mekanizması

                 s Koklear kan akımı ve fonksiyonlarını artırma

                 s Kokleanın direkt stimülasyonuyla iyileşme 

                 s Anormal mesajların engellenmesi

                 s Plasebo etkisi

                 s Hastanın rahatlatılması ve güven verilmesi

v  ELEKTROTERAPİ

v  ELEKTRİK  STİMÜLASYONU

               

                   s İntrakoklear uygulama  invaziv

                   s Ekstrakoklear uygulama

                                  Transkutanöz         

                                  Transtimpanik

              Promontoryum

              Yuvarlak pencere

                   s Elektrik stimülasyonu ile tinnitus şiddetinde ↓

v  ELEKTROTERAPİ

v  TENS

                  s Akut ve kronik ağrı tedavisi

                  s Duyusal stimülasyon

                  s Ağrı ve tinnitus benzerliği

v  ELEKTROTERAPİ

v  TENS

                 s Tipleri: Konvansiyonel

                                 Alçak frekanslı

                                 Kısa şiddetli

                 s Karbon elektrot

                 s Uygulama noktaları; aurikula ve mastoid

                 s 20-30 dakika, toplam 6-10 seans

v  ELEKTROTERAPİ

v  TENS

                 s Steenerson ve ark.

                               500 tinnituslu hasta →  6-10 seans

                     Sonuç:  % 53 hastada tam yanıt

v  ELEKTROTERAPİ

v  AKUPUNKTUR

                  s Nöral ağrı yolları üzerine etki

                  s Tinnitus ve ağrı benzerliği

v  PSİKOLOJİK TEDAVİ

v  Anksiyete, depresyon, sinirlilik, uyku problemleri

v  Psikolojik tedavi

                    s Medikal

                    s Hipnoz

                    s Psikoterapi

                    s Meditasyon

                TİNNİTUS HABİTUATİON THERAPY (THT)

                  s Amaç; tinnitus algısını ve rahatsızlığını azaltmak

                  s Bireysel veya grup halinde

                  s Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

                     Danışmanlık

v  CERRAHİ TEDAVİ

v  Endolenfatik kese cerrahisi

v  Stellat ganglion blokajı

v  8. sinir kesilmesi

v  Timpanik pleksus kesilmesi

v  Korda timpani kesilmesi

v  Koklear sinir vasküler dekompresyonu

v  Labirentektomi

v  Stapedektomi

v  Koklear implantasyon

v  CERRAHİ TEDAVİ

v  Objektif tinnituslar dışında, primer cerrahi nadir

v  Stellat ganglion blokajı; koklear kan akımını artırarak tinnitusta etkili

v  İntraktabl tinnituslarda, koklear sinir kesisi

v  KOKLEAR İMPLANTASYON

                  s Koklear implant→ tinnitus prevalansı ↑

                   s Tinnitus supresyonu, implantın sekonder yararı

                   s Miyamoto ve ark.

                                78 hasta→ % 34  supresyon

                   s Ito ve ark.

                                60 hasta → % 93 supresyon

v  YENİ YAKLAŞIMLAR

v  Lazer tedavisi

v  Manyetik stimülasyon

v  YENİ YAKLAŞIMLAR

v  LAZER TEDAVİSİ

                  s Düşük doz lazer

                  s Koklear injuri etkisi

                  s Tauber ve ark.

                                Kronik tinnitus ve SNİK’li  35 hasta→ 4j/cm²

          transmeatal koklear lazer

                     Sonuç:  13 hastada kısmi yanıt

                          2  hastada tam yanıt

                

v  YENİ YAKLAŞIMLAR

v  MANYETİK STİMÜLASYON

                  s Düşük frekans repetitive transkranial manyetik

         stimülasyon (rTMS)   

                  s Temporal ve temporoparietal korteks

                  s Kortikal aktivasyonda azalma

               

v  YENİ YAKLAŞIMLAR

v  MANYETİK STİMÜLASYON

                  s Langguth ve ark.

                                   Kronik tinnituslu 1 hasta→ PET scan ile 

          rTMS, 4 hf

                     Sonuç: Tinnitusta belirgin ↓

                NELER  YAPILMALI ?

v  Detaylı anamnez alınmalı,

v  Diagnostik odyolojik yaklaşım bilgileri edinilmeli,

v  İşitsel sistemin anatomi, fizyolojisi ve tinnitus teorileri ile ilgili bilgi sahibi olunmalı,

v  Uygun tedavi verilmeli,

v  Mantıklı öneriler ve telkin sağlanmalıdır.

                NELER  YAPILMAMALI ?

v  Hastaya “hiçbir şey yapılamaz, tinnitus ile yaşamayı öğrenmelisiniz” denmemeli,

v  Hasta sessiz ortamlardan uzak durması için cesaretlendirilmeli, sesli ortamlarda bulunması ve doğal, hoşa giden sesler dinlemesi sağlanmalıdır.

v  TEŞEKKÜRLER